昏迷是怎么回事，昏迷怎么办？

　　1、脑梗死：具有脑梗死危检因素者，在安静状态下发病，病情于1-3d内达高峰，其疝状和体征可归纳为某一脑动脉供血区的脑功能缺损。多无明显头痛，呕吐，意识障碍及脑膜刺激征，CSF正常，头颅CT帮助确诊。脑梗死的临床分型：○1完全性卒中：起病6h 内病情即达高峰，病情较重，可有昏迷。○2进展型卒中：局限性脑缺血逐渐进展，数天内呈阶梯式加重。○3缓慢进展型卒中：起病2周后症状仍逐渐进展。○4大块梗死型卒中：由于较大动脉或广泛梗死引起，往往伴明显脑水肿，颅压增高，意识丧失，病情严重。○5可逆性缺血性神经功能缺损：症状体征超过24h，但在2-3周内完全恢复，不留后遗症。○6腔隙性脑梗死：高血压引起深穿支的微动脉硬化所产生的微梗死。

　　2、脑栓塞：突然起病是其主要特征，在数秒或数分钟内症状发展到高峰，是所有脑血管病中发病最快者，多属完全卒中，常有不同程度的意识障碍，但持续时间比脑出血短。

　　3、脑出血：多发于50岁以上，高血压病史，在体力活动或情绪激动时突然起病，发展迅速，早期有意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状及偏瘫、失语等定位体症，可并有脑膜刺激征。CT早期即可发现高密度出血影，可显示血肿的部位、大小、邻近的脑水肿带、脑移位及是否穿破入脑室等。

　　4、蛛网膜下腔出血：在突然用力、精神激动、剧烈运动等诱因下急骤起病，表现为剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性，可伴有一侧动眼神经麻痹，意识障碍，或有神经系统定位征（多因血管痉挛所致），眼底检查可见玻璃体下片状出血。腰穿呈均匀一致血性CSF为本病最可靠的诊断依据。头颅CT大多可显示局限的血液，部分患者能为出血部位及病因提供线索。

　　5、新生儿颅内出血：新生儿颅内出血的临床表现与出血量，出血部位不同，症状各异，主要表现是出生后即出现不安，脑性尖叫，或惊厥等兴奋症状，严重者很快进入抑制状态，嗜睡、昏迷、肌张力低下、反射减弱或消失、拒乳、呼吸不规则、暂停等。诊断依据病史有胎儿窘迫，产伤难产史。临床表现，先兴奋后抑制的神经系统表现。头颅超声检查或CT检查是确诊可靠依据。

　　轻型脑出血与脑梗死的鉴别还是困难的，此时，应进行腰穿或CT检查。对有明显意识障碍者庆与颅内大血管（如大脑中动脉主干）阻塞相鉴别，两者在治疗上有所不同，因此两者鉴别很重要。在患者情况允许或尚无条件进行CT扫描时，为了区别是出血性还是缺血性脑血管病，表3-4-1可供参考。

　　表3-4-1急性脑血管病的临床诊断、鉴别诊断表
出血性脑血管病 缺血性脑血管病
脑出血 蛛网膜下腔出血 脑梗死 脑栓塞
发病年龄 50岁以上 40岁左右 60岁以上 青壮年多病因 高血压、脑动脉硬化 先天性动脉瘤、血管畸形 动脉粥样硬化 风湿性心脏病发病形式 急（分、小时） 急骤（秒、分）缓（小时、天）最急（秒、分）TLA发作史 无无常有可有头痛呕吐有剧烈无无偏瘫多见无有有意识障碍常有可有、老年人多有常无 可有脑脊液能性 可血性、压力高 血性、压力高 正常 正常
发病时情况 多在情绪激动血压升高时 同左 多在安静、血压低时发病 常在房颤发作时

　　（二）肝性昏迷

　　是晚期肝硬化最严重并发症，也是最常见的死亡原因。

　　1、主要诱因：○1摄入过多的蛋白质食物或含氮药物或消化道大出血；○2低钾性碱中毒，见于大量使用排钾利尿药，大量放腹水，进食少、呕吐、腹泻等；○3感染：○4低血糖；○5便秘；○6低血容量与缺氧；○7镇静安眠药；○8麻醉；○9手术。

　　2、发病机理：迄今未完全明折，普遍认为产生肝性脑病的病理基础是肝功能衰退和门腔静脉之间有手术分流或自然形成的侧支循环。脑病的发生是多种因素综合形成的结果。但蛋白质代谢障碍，包括氨、硫酸、酚、假神经递质的积累及氨基酸不平衡等可能起作用。糖和水，电解质代谢紊乱以及缺氧、脂肪代谢异常，特别是短链脂肪酸的增多，在脑病的发病中起重要作用。慢性肝病患者大脑敏感性增加也可能是 重要因素。关于发病机理几种学说：①氨中毒学说；②氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用的学说；③假神经递质学说；④氨基酸代谢不平衡学说。

　　3、肝性脑病的诊断 依据严重肝病和广泛门体侧支循环；精神错乱，昏睡或昏迷；明显肝功能损害或血氨增高；扑击样震颤和典型的脑电图改变有重要的诊断参考价值。

　　（三）尿毒症

　　尿毒症是在慢性肾功能不全的基础上合并各种代谢产物的储留、代谢性酸中毒、水、电解质平衡的失常等。

　　1、慢性肾功能不全的病因

　　（1）各型原发性肾小球肾炎：是导致慢性肾功能不全的主要因素，占第一位。

　　（2）继发性肾小球肾炎：如狼疮肾、紫癜肾、及亚急性感染性心内膜炎引起的肾脏病变等。

　　（3）慢性肾脏感染性疾病：如慢性肾盂肾炎、肾结核。

　　（4）代谢病：如糖尿病肾小球硬化症，高尿酸血症，多发性骨髓瘤。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　（5）长期高血压及动脉硬化。

　　（6）慢性尿路梗塞：如结石肿瘤。

　　（7）先天性肾脏疾病：如多建肾、遗传性肾炎、肾发育不良等。

2、尿毒症的临床表现

　　（1）胃肠道：是最早和最常见的症状。常有厌食、恶心、呕吐、腹泻、舌炎、口有尿臭味和口腔黏膜溃烂，其至消化道出血。

　　（2）精神、神经系统：精神萎靡、疲乏、头晕、头痛、记忆减退、失眠，可有四肢麻木、手足灼痛皮肤痒感，晚期出现嗜睡、烦躁、谵语、肌肉颤动甚至抽搐、惊厥、昏迷。

　　（3）心血管系统：血压升高，左心室肥厚扩大、心肌损害、心力衰竭、心律失常、尿毒症性心包炎，严重者可发生心包填塞。

　　（4）造血系统：贫血为尿毒症必有的症状。

　　（5）呼吸系统：酸中毒时呼吸深而长尿毒症性肺炎、胸膜炎。

　　（6）皮肤：失去光泽，干燥，脱屑。尿素霜刺激皮肤引起尿毒症性皮炎，出现皮肤瘙痒。

　　（7）代谢性酸中毒：主要原因为酸性代谢产物潴留；肾小管生成氨用沙氢离子的功能减退；肾小管回吸收重碳酸盐能力降低；腹泻导致碱性肠液丢失。表现为疲乏软弱、感觉迟钝、呼吸深而长，甚至昏迷。