心脏杂音是怎么回事，心脏杂音怎么办？

　　（五）风湿性二尖瓣炎
　　本病是风湿性心内膜炎最常见的表现之一，常在心尖区出现收缩期杂音，呈吹风样，其产生是由于二尖瓣风湿性炎症及并发心肌炎所 致二尖瓣环扩张，引起关闭不全，血液反流所致。经抗风湿治疗奏效后，杂音常可消失，少数可发展为慢性风湿性二尖瓣病。
　　（六）原发性心肌病
　　扩张型原发性心肌病约有枪以上病例在心尖部出现收缩期杂音，其产生系相对性二尖瓣关闭不全所致，须与风湿性二尖瓣关闭不全相 区别。本病心脏杂音在心力衰竭时明显，心力衰竭改善后心脏杂音减轻或消失。风湿性二尖瓣关闭不全则相反。超声心动图检查提示：全 心腔扩大；室壁及室间隔变薄；室壁及室间隔运动减弱；瓣膜口开放幅度小。上述所见对本病诊断有重要价值。
　　肥厚型（梗阻型）心肌病时大多数患者，在胸骨左缘第3、4肋间可听到2/6－3/6级收缩期喷射性杂音，或伴有震颤。本病又常合并二尖瓣关闭不全，在心尖区出现全收缩期杂音。须与风湿性主动脉瓣病合并二尖瓣关闭不全相鉴别。本病收缩期杂音抬腿时减弱，含硝酸甘油后杂音增强，且心尖部常可闻及第四心音。心电图常有又深又窄的病理性Q波，有提示诊断的意义。超声心动图提示：非对称性室间隔肥厚与左室厚度之比≥1．3；左室流出道狭窄＜21mm等。MRI提示有价值。
　　二、心尖区舒张期杂音
　　（一）二尖瓣狭窄
　　二尖瓣狭窄一般为风湿性。但国内成年人慢性风湿性心瓣膜病中，约有1/3至1/2无明确风湿热史。
　　风湿性二尖瓣狭窄时，在心尖部听到隆隆样或雷鸣样舒张中、晚期杂音，一般为递增型，能调较低而局限（于心尖区1一4cm范围 内），左侧卧位呼气末时或经运动后较清楚。二尖瓣舒张期杂音可因极度顺钟向转位，杂音移至左腋下部最清楚。杂音呈递增型是由于心动房强力收缩所致，当晚期病例由于高度心房扩大，心房收缩力减弱，或发生心房纤颤时，则递增型消失。二尖瓣狭窄越重，杂音持续时间也愈长，可占整个舒张期。如二尖瓣狭窄继发肺动脉扩张，可出现相对性肺动脉瓣关闭不全，在肺动脉瓣区听到舒张期Graham Steell杂音，该杂音也可传至心尖区，应注意区别。二尖瓣狭窄的舒张期杂音在以下情况可减轻或听不到，如狭窄尚轻循环未受阻碍、低血压、胸壁肥厚、肺气肿。左房衰竭及（或）左室衰竭、快速型心房纤颤、阵 发性心动过速、肺动脉高压症及二尖瓣膜极度硬化、增厚、萎缩（漏斗型）等。
　　二尖瓣狭窄舒张期杂音，若同时有第一心音增强与二尖瓣开放拍击音的存在，可以诊断为器质性二尖瓣狭窄，心尖舒张期震颤肯定为 器质性二尖瓣狭窄的体征。本病较多见于女性，患者往往呈二尖瓣病面容，有劳力性呼吸困难或反复咯血史，或有急性肺水肿发作史，多并发心房纤颤。X线检查对单纯性一尖瓣狭窄的诊断比较可靠。超声心动图检查有重要价值。
　　哑型二尖瓣狭窄。近年来由于超声心动图的逐渐普及，二维超声心动图诊断二尖瓣狭窄具有相当的特异性，诊断符合率达100％，国内己有几组数十例报道，有的文献称风湿性心脏瓣膜病中有6％－8％为哑型，可见并非罕见。哑型二尖瓣狭窄确切机理尚不了解，可能与下列原因有关：①由于狭窄尚轻而循环未受阻碍；②由于左房衰竭或左室舒张压上升，致使房室间压差减低，不足以产生杂音或杂 音不明显；③二尖瓣狭窄同时有房间隔缺损，由于左房血向右房分流而左房压力低，从而降低了左房与右房的压差，致使杂音不明显；④收缩期前杂音，一旦发生心房纤颤时，尤其是心室率较快时，此杂音可减弱或消失；⑤并发阵发性室上性心动过速时，由于心率过快，杂音可不明显；⑤二尖瓣狭窄并发肺动脉高压时，由于肺动脉高压，影响肺静脉回流人左心房，由于左房血量减少，压力减低，致使房室压差降低，因此杂音不明显或听不出来；①二尖瓣狭窄的晚期，二尖瓣极度硬化、萎缩，二尖瓣不能活动，处于漏斗型病理改变时，杂音不明显等。
　　由于哑型二尖瓣狭窄听不到杂音，曾被误诊为冠心病、扩张型心肌病、肺心病、先天性心脏病等。哑型二尖瓣狭窄尽管听诊难以肯定，但左心房增大、右心室扩大、甚至左房衰竭尚存在，当临床发现有二尖瓣开瓣音、心尖第一心音亢进及肺动脉瓣第二心音亢进时，应进行心电图检查提示肺型P波及右心室肥厚。X线检查显示左房增大和肺动脉高压。超声心动图检查则可以确诊。
　　（二）主动脉瓣关闭不全
　　显著的主动脉瓣关闭不全当心室舒张时，大量血液从主动脉反流人左心室，将二尖瓣前叶冲起，造成相对性二尖瓣狭窄，可在心尖区听到低音调的隆隆样舒张期杂音，收缩期前增强，称弗氏（Austin Flint）杂音，该杂音是一种功能性杂音，仅在左心室衰竭的情况下出现，而在代偿功能恢复时又重行消失。近年研究认为该路形成的原因并非功能性二尖瓣狭窄，主动脉反流射流束和二尖瓣流人血流束的重叠，舒张期二尖瓣反流或二尖瓣叶震颤．而是主动脉瓣反流射流束撞击左室心内膜进而产生低调舒张期杂音。弗氏杂音与器质性二尖瓣狭窄杂音的鉴别较困难。如下情况有助于弗氏杂音的诊断：①弗氏杂音较轻柔和、短促、不伴有震颤；②不伴有二尖瓣开放拍击音和心尖第一心音亢进；③X线与心电图不显示左房增大，而右室增大显著④超声心动图对两者鉴别最有价值。
　　（三）左心房款液瘤
　　由于带蒂的肿瘤堵塞二尖瓣口而产生酷似二尖瓣狭窄时的隆隆样舒张期杂音，多为舒张中期或收缩期前，局限于心尖区，且多有第一心音亢进。下列表现提示左心房级液瘤的可能性：①阵发性呼吸困难、心悸、咯血、眩晕、急性心源性脑缺血综合征等症状，并非由体力活动所致；②出现微小动脉栓塞，并无细菌性心内膜炎的证据；③杂音与体位有关，往往在站立位。坐位时出现，平卧位时消失；④进行性心力衰竭，应用强。乙剂治疗不能改善；⑤X线检查左心房增大或畸形；⑤超声心动图显示左心房内有异常迅速移动的反射光团。
　　三、主动脉瓣区收缩期杂音
　　主动脉瓣区收缩期杂音通常为器质性，主要为主动脉口狭窄。器质性收缩期杂音大多伴有收缩期震颤。
　　（一）风湿性主动脉瓣狭窄
　　风湿性心脏瓣膜受累相对发病率，主动脉瓣受累（狭窄与关闭不全）占30％－50％，单纯主动脉瓣狭窄＜1%，大多与主动脉瓣关闭不全并存。风湿性主动脉瓣狭窄男性多见，症状出现较晚，晚期以晕厥和心绞痛为突出的症状，晕厥可能导致突然死亡。瓣膜狭窄的喷射型收缩期杂音以胸骨右缘第2肋间最响，杂音响亮，伴有收缩期震颤，向上放射至右颈部。当主动脉赚窄极端严重时，则杂音显得既短又柔和。