心律失常是怎么回事，心律失常怎么办？

　　三、激动起源和传导均异常一并行心律

　　并行心律是指心脏内同时存在两个独立的起搏点，形成两个固定心律，由于异位起搏点周 围存在保护性传人阻滞，故其激动不受窦房结激动的影响。并行心律须靠心电图进行诊断， 其心电图特征是：

　　（1）两种心律各有其固定节律，即异位节律点引起的 QRS波群之间距离存在一个最大公约数，此公约数便是异位节律点的自明期。

　　（2）两种心律各有其固定的QRS形态。

　　（3）两种心律的激动相遇时可以呈现融合波。

　　（4）保护性阻滞的存在，即异位心律不受窦性激动的干扰。保护性阻滞是产生并行心律的关键，但目前对保护性阻滞产生的原因仍未完全阐明。

 

心律失常诊断：

　　心律失常的诊断与其他疾病诊断一样，要分三个步骤进行，即病史询问、体格检查和心电图等特殊检查。只有这样才能对心律失常的病因、性质及血流动力学的影响弄清楚，从而确定合理的治疗方法。

一、问 诊

　　除了解一般病史外，重点应询问下列两方面的内容。

1、心律失常发作时的情况 对大多数患者来说，心律失常的发作往往不能被医生见到，尤其心律失常呈间歇性发生时，因此，向患者或知情者（包括目击者）详细问诊是非常必要的。问诊不仅要了解发作的诱因、次数、频度、历时。缓解方式或进程外，更重要的要问清患者发生心律失常时的感觉、血压、心律（率）及有无心悸、头晕J黑、晕厥、抽搐、气短、呼吸困难等情况。

2、针对病因的问诊 虽然多数心律失常见于器质性心脏病患者，但也有不少情况发生于其他系统疾病，甚至见于“健康”人，因此，问诊时除了注意询问心血管系统症状外，还应注意了解心血管系统以外的症状，尤其注意内分泌系统、呼吸系统、血液系统、感染、水电解质平衡情况以及服药情况。

二、体格检查

对心律失常患者的体格检查应注意三点：

1、心律失常的频度与特征 主要通过心脏听诊完成。虽然多数心律失常须靠心电图检查来确定性质，但一些简单的心律失常如早搏、心房颤动等通过听诊基本可确立诊断。

2、器质性心脏病的证据 如心脏扩大、器质性心脏杂音、心功能不全等。

3、其他系统异常表现 如注意患者有无甲状腺肿大、肺动脉高压、贫血、感染等体征。

三、特殊检查

对心律失常的定性诊断，心电图无疑是最简单而可靠的方法，但它只能记录一段很短时间内的心律（率）情况，对间歇性发作的心律失常诊断带来困难。动态心电图则在这方面弥补了常规心电图的不足，它可连续记录患者24－48 h内的心律（率）变化，对患者心律失常的定性及定量诊断均有重要意义，但动态心电图也存在一定缺点，如价格较贵、不能实时显示以及受导联数目少的影响，不如常规心电图定位准确等。心电监护则综合了心电图和动态心电图的优点，既能动态观察，又能实时显示，尤其他所具备的报警和自动记录等功能，给临床诊断带来很大方便。近年在临床应用的心室膜电位、心率变异分析、食管或心内电生理检查等方法主要对患者预后或心律失常危险度的判断以及心律失常发生机制的探讨有所帮助。

心律失常鉴别诊断：

　　一、快速性心律失常

　　（一）早搏

　　早搏是临床最常见的心律失常类型，它是指在正常或异位心律的基础上提早发生的一种心跳，也常称之为期前或期外收缩。根据引起早搏的异位兴奋点所在部位的不同，分别称之为房性、交界区性和室性早搏，其中以室性早搏最为常见，房性次之。有时同一人的早搏来自两个或两个以上的部位我们称之为多源性或多灶性。早搏可以偶然发生，也可以有规律发生，每间隔1、2、3……个正常心跳出现一个早搏，我们分别称之为二联律、三联律、四联律等。三个或三个以上早搏连续出现便称为心动过速。早搏虽然很常见，任何人在一生中都很难避免发生，但大多数情况是无害的，即所谓“功能性”或“良性”，仅少数为严重心律失常的前兆。

　　发生早搏时患者可无任何感觉，也可表现为心医（突然的心脏“下沉”感或咽部顶塞感，偶有“干咳”表现者，这与早搏时心脏收缩顺序改变刺激气管有关L如不频繁，很少引起头晕、黑、晕厥等血流动力学改变。查体时除了原发心脏病的表现外，早搏的体征主要是听诊时规律心跳中突然提前发生的心音，伴艄一心音亢进，其后常伴随一比较长的代偿间歇，因早搏时心脏排血减少而使脉搏触不到，即脉间歇。早搏时患者的主诉以及查体的体征虽然对判断是否早搏很有意义，但若区别其来源则须借助于心电图或动态心电图检查。

　　1、房性早搏 房性早搏是指异位兴奋点位于心房的早搏，其心电图特征是：①提前出现的异形外P（P）波；②P-R间期≥0．12秒；③QRS波群形态一般正常，但在伴有室内差异传导时可以表现为异常形态，或因激动在房室交界区被阻滞而表现为 P波后无 QRS波群（房性早搏未下传）④早搏后的代偿间歇常呈不完全性。

　　典型房性早搏通过心电图不难确定，但存在室内差异传导时应注意与室性早搏鉴别，鉴别点可以概括如下：

　　（1）QRS波形：室内差异性传导（简称差传）的QRS波群常呈RBBB（右束支阻滞）图形，即①Vl导联QRS波群呈三相波形（rSR、rsR或rsi）者多为差传，呈单相（R）或双相（qR、RS或QR）者室性早搏（简称室早）可能性大②V1导联 QRS波群起始向量经常变化或与正常 QRS起始向量相同者差传可能性大，起始向量固定不变且与正常QRS起始向量不同者室早可能性大。③早搏的QRS波形不固定者差传可能性大，形态固定者室早可能性大（多源性室早除夕）。

　（2）QRS波群与P波的关系：差传的QRS波前一定有P波，而室早的 QRS波前无 P或P波。

　（3）心动周期长短：一般心搏的不应期长短与前一个心动周期长短成正比，即长心动周期后的早搏容易出现差异传导，而室性早搏则无此规律。

　（4）配对间期：差传的配对间期常不固定，而室早的配对间期常较固定，但据此判断有时出现错误。

　总之，要区分房早伴差异传导与室性早搏必须综合考虑以上各点才能作出比较准确的判断，单凭一点判断难免出现错误。