发热是怎么回事，发热怎么办？

　　急性血行播散型肺结核（急性粟粒型结核）多见青少年，儿童，尤其未接种过卡介苗者发生机会更多。近年也见到老年患者及患过原发感染后的成人。特点是起病急，高热呈稽留热或弛张热，持续数周数月，伴有畏寒、盗汗、咳嗽。少量痰或痰中带血、气短、呼吸困难、发绀等。婴幼儿及老年人症状常不典型。患者多表现衰弱，有些病例有皮疹（结核疹），胸部检查常无阳性体征，可有肝脾轻度肿大。此病早期（2周内）难诊断的原因是肺部X线检查常无异常，结核菌素试验也可阴性（约50％），尤其老年及体质差者多为阴性。痰结核杆菌（聚合酶链反应，PCR）及血结核抗体测定有助诊断。眼底检查可发现脉络膜上栗粒结节或结节性脉络膜炎，有利于早期诊断。

　　2、伤寒副伤寒 以夏秋季多见，遇持续性发热1周以上者，应注意伤寒的可能。近年伤寒不断发生变化，由轻症化、非典型化转变为病情重、热程长、并发症多、耐氯霉素等，在鉴别诊断中须注意。多次血培养或骨髓培养阳性是聆诊的依据。肥达反应可供参考。

　　3、细菌性心内膜炎 凡败血症（尤其金黄色葡萄球菌所致）患者在抗生素治疗过程中突然出现心脏器质性杂音或原有杂音改变，或不断出现瘀斑或栓塞现象，应考虑到本病可能。大多数原有先天性心脏病（室间隔缺损、动脉导管未闭等）或风湿性心脏瓣膜病史，少数偏前有拔牙、扁桃体摘除、严重齿龈感染、泌尿道手术史，出现持续发热1周以上，伴有皮肤及黏膜瘀点、心脏杂音改变、脾肿大、贫血、显微镜血尿等，血培养有致病菌生长，超声心动图可发现赘生物所在的部位。

　　4、肝腺肿 ①细菌性肝脓肿主要由胆道感染引起，多见于左右两叶，以左叶较多见。感染来自门静脉系统者，右叶多见。特点是寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大压痛、叩击痛，典型者诊断较易。遇有长期发热而局部体征不明显时诊断较难。近年肝脏B超检查，诊断符合率达96％。②阿米巴肝脓肿，是阿米巴痢疾最常见的重要并发症。表现为间歇性或持续性发热，肝区疼痛，肝肿大压痛、消瘦和贫血等。以单发、肝右叶多见。肝穿刺抽出巧克力色脓液；脓液中找到阿米巴滋养体；免疫血清学检查阳性，抗阿米巴治疗有效，可确诊。

　　（二）感染性疾病

　　1、原发性肝癌 国内原发性肝癌80％以上合并肝硬化。临床特点是起病隐袭，早期缺乏特异症状，一旦出现典型症状则多属晚期。近年由于诊断方法的进展，可早期诊断小肝癌（>5cm），主要表现为肝区痛、乏力、腹胀、纳差、消瘦、进行性肝肿大（质硬、表面不平）黄疸、消化道出血等。一般诊断较易。当以发热为主诉者诊断较难，表现为持续性发热或弛张热，或不规则低热，少数可有高热（如炎症型或弥漫性肝癌）易误为肝脏肿或感染性疾病。及时检测甲胎蛋白（AFP），其灵敏性、特异性均有利于早期诊断。凡ALT正常，排除妊娠和生殖腺胚胎癌，如AFP阳性持续3周，或AFP＞200ng/ml持续2月即可确诊。若AFP＞升高而周ALT下降，动态曲线分离者肝癌可能性大。此外，r-谷氨酸转肽酶（r-GT）碱性磷酸酶（AKP）增高也有辅助诊断价值。B超、CT、放射性核素显像均有助于定位诊断。选择性肝动脉造影（或数字减影肝动脉造影）可发现1cm的癌灶，是目前较好的小肝癌定位的方法。

　　2、恶性淋巴瘤 包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多见于20－40岁，以男性多见。临床物无症状或有进行性淋巴结肿大、盗汗、消瘦、皮疹或皮肤症痒等。凡遇到未明原因的淋巴结肿大按炎症或结核治疗1个月无效者；不明原因的发热，均应考虑本病的可能。确诊主要依靠病理。可以做淋巴结活检、骨髓穿刺、肝穿 、B超、CT等检查。并与传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、慢性淋巴结炎、转移癌、风湿病及结缔组织病等鉴别。

　　3、恶性组织细胞病 本病临床表现复杂，发热是常见的症状。有的病例似败血症、伤寒。结核病、胆道感染等，但经过临床系统检查治疗均无效，至晚期才确诊。与其他急性感染性疾病鉴别要点是：①临床似感染性疾病，但找不到感染灶，病原学与血清学检查均为阴性；②进行性贫血、全血细胞减少显著；③肝脾肿大与淋巴结肿大的程度显著；④随病程进展，进行性恶病质；⑤抗生素治疗无效。对有长期发热原因不明，伴有肝脾肿大，淋巴结肿大，而流行病学资料、症状、体征不支持急性感染且有造血功能障碍者，须想到本病的可能。如骨髓涂片或其他组织活检材料中找到典型的恶性组织细胞和大量血细胞被吞噬现象，并排除其他疾病，则诊断基本可以成立。因此骨髓涂片检查是诊断本病的重要依据。由于骨髓损害可能为非弥漫性，或因取材较少，故阴性时不能除外，必要时多次多部位检查。浅表淋巴结因病变不明显，故阴性也不能除外。

　　本病须与反应性组织细胞增多症鉴别，如伤寒、粟粒型结核、病毒性肝炎、风湿病、SLE。传染性单核细胞增多症等，其骨髓中可出现较多组织细胞，甚至血细胞被吞噬现象。应注意：①有原发病；②所见组织细胞形态较正常，无多核巨型组织细胞；③随原发病治愈，组织细胞反应也随之消失。

　　4、急性白血病 可有发热，经血涂片、骨髓检查可以确诊。不典型白血病仅表现为原因不明的贫血与白细胞减少，易误为急性再生障碍性贫血，骨髓涂片有异常改变，可以诊断。故临床遇有发热、贫血、乏力、齿龈肿痛、出血、粒细胞减少者，及时进行骨髓涂片检查。

　　5、血管一结缔组织病书

　　（1）SLE：长期发热伴有两个以上器官损害，血象白细胞减少者应考虑到本病。多见于青年女性。临床特点是首先以不规则发热，伴关节痛，多形性皮疹（典型者为对称性面颊鼻梁部蝶形红斑，60％－80％）多见。伴日光过敏、雷诺现象、浆膜炎等。血沉增快，丙种球蛋白升高，尿蛋白阳性。血狼疮细胞阳性，抗核抗体（ANA）阳性，抗双链去氧核糖核酸（抗ds－DNA）抗体阳性，抗Sm（Smith抗原）抗体阳性。应注意SLE在病程中可始终无典型皮疹，仅以高热表现的特点。

　　（2）结节性多动脉炎：表现为长期发热，伴肌痛、关节痛、皮下结节（下肢多，沿血管走向分布，或成条索状）、肾损害、血压高，胃肠症状等。诊断主要依据皮下结节与肌肉（三角肌或胖肠肌）活检。

　　（3）类风湿性关节炎：典型病例较易诊断。少年型类风湿性关节炎（Still病）,可有畏寒、发热、一过性皮疹，关节痛不明显，淋巴结肿大，肝脾肿大，虹膜睫状体炎，心肌炎，白细胞增高，血沉增快但类风湿因子阴性，抗核抗体与狼疮细胞均阴性。