发热是怎么回事，发热怎么办？

发热诊断：

　　发热很少是单一病理过程，肿瘤与结缔组织病在发热过程中可夹杂感染因素，致使临床表现复杂，但绝大多数根据临床特点与全面检查后仍可明确诊断。了解原因不明发热病因分布的频率，有助于提供临床诊断的逻辑思维。根据热程、热型与临床特点，可分为急性发热（热程小于2周）、长期发热（热程超过2周，且多次体温在38℃以上）、和反复发热（周期热）。一般认为急性发热病因中感染占首位，其次为肿瘤、血管-结缔组织病。这三类病因概括了90％原因不明发热的病因诊断。感染性疾病在原因不明发热中占多数，以细菌引起的全身性感染、局限性脓肿、泌尿系感染、胆道感染为多见，结核病居第二位，其中肺外结核远多于肺结核。恶性肿瘤以发热为主要表现者，依次为淋巴瘤、恶性组织细胞瘤和各种实质性肿瘤，在原因不明发热中所占比例较既往增高。
　　原因不明发热的诊断原则是对临床资料要综合分析判断，热程长短对诊断具有较大的参考价值。感染性疾病热程相对为最短。如热程短，呈渐进性消耗衰竭者，则以肿瘤为多见。热程长，无中毒症状，发作与缓解交替出现者，则有利于血管-结缔组织病的诊断。在原因不明发热诊治过程中，要密切观察病情，重视新出现的症状和体征，并据此做进一步检查，对明确诊断很有意义。
　　一、病史与体格检查
　　详细询问病史（包括流行病学资料），认真系统地体格检查非常重要。如起病缓急，发热期限与体温的高度和变化。有认为畏寒多数提示感染，然而淋巴瘤、恶性组织细胞瘤等约2/3也有畏寒，说明畏寒并非感染性疾病所特有。但有明显寒战则常见于严重的细菌感染（肺炎双球菌性肺炎、败血症、急性肾盂肾炎、急性胆囊炎等）、疟疾、输血或输液反应等。在结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染则少见。一般不见于风湿热。发热同时常伴有头昏、头晕、头痛、乏力、食欲减退等非特异症状，无鉴别诊断意义。但是定位的局部症状，有重要参考价值。如发热伴有神经系统症状，如剧烈头痛、呕吐。意识障碍及惊厥、脑膜刺激征等，则提示病变在中枢神经系统，应考虑脑炎、脑膜炎。老年患者有严重感染时，常有神志变化，而体温不一定很高值得注意。
　　询问流行病学史，如发病地区、季节、年龄、职业、生活习惯、旅游史，与同样病者密切接触史、手术史、输血及血制品史、外伤史、牛羊接触史等，在诊断上均有重要意义。有时一点的发现即可提供重要的诊断线索。
　　二、分析热型
　　临床上各种感染性疾病具有不同的热型，在病程进展过程中，热型也会发生变化。因此，了解热型对于诊断、判断病情、评价疗效和预后，均有一定的参考意义。
　　（一）按温度高低（腋窝温度）
　　分为低热型（＜38℃）中热型（38－39）、高热型（39～40℃）、超高热型（＞40℃）。
　　（二）按体温曲线形态分型
　　如稽留热、弛张热、间歇热、双峰热、消耗热、波状热、不规则热等。热型的形成机理尚未完全阐明。大多认为热型与病变性质有关。决定病变性质的因素为内生致热原产生的速度、量和释放人血的速度，这些均影响体温调定点上移的高度和速度。
　　三、区别感染性发热与非感染性发热
　　（一）感染性发热
　　感染性发热多具有以下特点：
　　1、起病急伴有或无寒战的发热。
　　2、全身及定位症状和体征。
　　3、血象：白细胞计数高于1.2x109/L，或低于0.5109／L。
　　4、四唑氮蓝试验（NBT）：如中性粒细胞还原NBT超过20％，提示有细菌性感染，有助于与病毒感染及非感染性发热的鉴别。（正常值＜10%）应用激素后可呈假阴性。
　　5、C反应蛋白测定（CRP）：阳性提示有细菌性感染及风湿热，阴性多为病毒感染。
　　6、中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高：正常值为0～37，增高愈高愈有利于细菌性感染的诊断，当除外妊娠、癌肿、恶性淋巴瘤者更有意义。应用激素后可使之升高或呈假阳性。
　　（二）非感染性发热
　　非感染性发热具有下列特点：
　　1、热程长超过2个月，热程越长，可能性越大。
　　2、长期发热一般情况好，无明显中毒症状。
　　3、贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大。
　　四、实验室和辅助检查
　　要根据具体情况有选择地进行，结合临床表现分析判断。如血常规、尿常规、病原体检查（直接涂片、培养、特异性抗原抗体检测、分子生物学检测等）X线、B型超声、CT、MRI、ECT检查，组织活检（淋巴结、肝、皮肤黍膜）、骨髓穿刺等。
　　对大多数发热患者诊断性治疗并无诊断价值。鉴于临床上治疗问题，对长期发热原因不明者，除肿瘤外，可以进行诊断性治疗。但必须持慎重态度，选择特异性强、疗效确切、副作用最小的药物，如甲硝酸治疗阿米巴肝病、抗疟药治疗疟疾。大多用于诊断性治疗药物有抗生素、抗原虫药、抗风湿药等，这些药物均有副作用（如药热、皮疹、肝功能损害、造血器官损害等），如应用不当，反而延误病情。须注意此方法有它的局限性，就诊断而言，特效治疗的结果，一般否定意义较确诊意义大。如疑为疟疾者，用氯隆正规治疗无效，认为疟疾的可能性很小。

发热鉴别诊断：

　　一、急性发热

　　（一）感染性发热

　　1、呼吸道病毒性感染 本组疾病占急性呼吸道疾病的70％－80％。由鼻病毒、流感病毒后流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒、柯萨奇病毒等引起，其临床特点为多种表现。上呼吸道感染症状大多较轻，而细支气管炎和肺炎的症状较重。诊断主要依据临床表现、白细胞计数和X线检查及对抗生素的治疗反应等。近年由于诊断技术的进展，可用免疫荧光法和酶联免疫吸附试验（ELISA）快速诊断方法可确定病原。常见有流行性感冒；普通感冒；腺、咽结膜热；疱疹性咽峡炎；细支气管炎；肺炎等。须与呼吸道细菌性感染鉴别。

　　2、严重急性呼吸综合征（severe acute respire-atory 、、syndrome,SARS）该病于2002年11月首发在我国广东省，是一种由冠状病毒引起的以发热、呼吸道症状为主要表现的具有明显传染性的肺炎，重症患者易迅速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而死亡。对于有SARS流行病学依据，有发热、呼吸道症状和肺部体征，并有肺部X线、CT等异常影像改变，能排除其他疾病诊断者，可以做出SARS临床诊断。在临床诊断的基础上，若分泌物SARS冠状病毒RNA（SARS COV RNA）检测阳性，或血清 SARS COV抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可确定诊断。SARS COV分离是确立病原学诊断的“金标准”，但其分离只允许在防护严密的p3实验室进行，且体外细胞培养分离方法复杂且烦琐，不适合临床实验室作为诊断的手段。具备以下三项中的任何一项，均可诊断为重症SARS：①呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次／min，且伴有下列情况之一：胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上；48h内病灶面积增大＞50％且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。②出现明显的低氧血症，氧合指数＜40 kPa（300mm-Hg）。③出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。