腹水是怎么回事，腹水怎么办？

　　三、腹膜疾病

　　腹膜疾病可致腹水的病因，主要由腹膜的炎症和腹膜的肿瘤

　　（一）腹膜的炎症

　　1、渗出性结核性腹膜炎 结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染，有报道l／3以上的结核性腹膜炎并发腹水，称为渗出性结核性腹膜炎或腹水型结核性腹膜炎。多见于青少年或青壮年，女性多于男性。主要临床表现为发烧、盗汗、食欲缺乏、腹痛腹胀、有腹壁柔韧感或有肿块。渗出性结核性腹膜炎的诊断主要是依靠临床表现和腹水检查。

　　腹水检查：腹水为草黄色渗出液，静置后自然凝固，少数呈淡血性，偶见乳糜性。相对密度一般超过1. 016，蛋白含量在30g／L以上，白细胞计数在 0．5 XI0／L以上，以单核细胞为主。因低蛋白血症或在合并肝硬化时，腹水的性质可接近漏出液，须结合临床全面分析。腹水的葡萄糖＜3．4llUnWL，毗＜7．35、腺昔脱氨酶（ADA）明显增高。腹水涂片、结核菌培养阳性率都很低。腹水动物接种阳性率可达50％以上。PCR检测可获得阳性结果。

　　结核性腹膜炎诊断参考标准：①青少年或青壮年患者尤其是女性，过去有结核病史，伴有其他器官结核病证据；②不明原因的发热达2周以上，伴倦怠、盗汗、腹胀、腹痛、腹泻等症状；③腹部检查有压痛、腹壁柔韧、腹水或腹块；④白细胞计数与分类在正常范围内或轻度增高。腹水力渗出性；⑤腹部B超发现腹内粘连、腹水、不规则的液平或炎性包块；⑤腹平片及胃肠道钡剂造影可发现散在钙斑、肠梗阻及肠粘连、肠结核、腹水、肠腔包块或小肠结肠瘦；①腹水动物接种可得阳性结果，腹水培养阳性率低；③腹腔镜检查可见渗出、粘连、粟粒状结节或其他结核病变。腹膜活检可证实诊断；②足量的抗结核药物治疗2－4周，疗效明显。具备上述l－6项中之4项，如能除外腹腔内肿瘤或腹膜转移癌可诊断。具备7~9项中之一即可确诊。

　　以腹水为主要表现者应与肝硬化，慢性肾炎，尤其应与肝硬化合并结核性腹膜炎相鉴别。腹水比较顽固者须与缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征及慢性胰源性腹水鉴别。如为血性应与腹膜恶性肿瘤相鉴别。

　　2、胰源性腹水 在胰腺疾病时下列情况可发生腹水。急性胰腺炎尤其是出血坏死性胰腺炎，常伴有少量腹水，系化学性炎症所致；慢性胰腺炎；胰腺癌；胰腺疾病伴有肝硬化。急性胰腺炎并发腹水常有急性胰腺炎的症状，腹水为自限性，随着胰腺炎的消退消失。本节所指的胰源性腹水系指慢性胰腺疾病时，由于胰管破裂而导致的腹水，腹水量大富含淀粉酶。

　　(1)发病机理：胰源性腹水主要见于酒精所致的慢性胰腺炎。有人报道2／3的患者与酒精有关，其次为创伤。胰源性腹水的形成是由于胰管破裂、胰液漏人小网膜囊或游离于腹腔的后果。胰源性腹水通常澄清，呈淡黄色，偶呈乳糜状或血性，腹水中淀粉酶几乎全部升高，一般可达数千单位。腹水中清蛋白浓度大于30 g／L。营养不良者腹水清蛋白可不高，常伴低蛋白血症。

　　(2)诊断：血清淀粉酶增高，腹水淀粉酶增高和腹水蛋白含量增加为本病的三联征。是诊断本病的重要依据。内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）可显示胰液从胰管漏人腹腔。既是诊断的重要手段，也为手术提供正确定位。

　　本病主要与肝硬化、腹膜癌、胰腺癌等病相鉴另。

　　3、肺吸虫病性腹膜炎 肺吸虫幼虫可侵 人腹膜而引起渗出性腹膜炎。临床上可有腹痛、腹水等症状。应注意与结核性腹膜炎相鉴别。鉴别要点有：①腹膜肺吸虫病患者均有相应的流行病学史；②肺吸虫病、痰多呈铁锈色，痰内可发现肺吸虫卵；③肺X线检查可发现由多个圆形或椭圆形小空泡组成的囊状阴影；④腹膜炎症较急，常在数日内自愈。

　　4、播散性系统性红斑狼疮并发腹膜炎播散性系统性红斑狼疮uLE）并发腹膜炎时可产生腹水，腹水呈浆液性渗出液，量一般不多。

　　系统性红斑狼疮系一全身性疾病。有典型的皮肤改变，关节炎、肾脏损害，以及特异的免疫学检查帕抗核抗体、抗dsDNA、抗Sin抗体阳性） 可帮助鉴别。

　　5、胆固醇性腹膜炎 胆固醇性腹膜炎为一少见疾病。病因可能与结核有关。患者多数有较长的病史，积液长期积聚于腹腔未被吸收，以致大量胆固醇结晶出现。与其他疾病的鉴别要点有：①腹水呈黄色、淡黄色或褐色混浊，可见浮游发亮的结晶；②相对密度高多在1．020－2．30之间；③部蛋白定性试验（Rala试验）阳性；④镜下可见大量扁平、长方形或棱形的胆固醇结晶体；⑤白细胞多在 0．l－2．3 X109／L之间；③普通细菌培养与结核菌培养均阴性；①血清胆固醇显著增高。

　　6、肉芽肿性腹膜炎 本病主要由滑石粉和玉米、淀粉污染腹膜引起。其他的病因有结节病、克罗恩病、寄生虫、霉菌等，但均少见。滑石粉或淀粉用于润滑外科医生的双手便于戴手套，如不慎未洗净，手术时可污染腹膜，以后发生异物反应形成肉芽肿性腹膜炎，腹膜充满小结节，粘连和腹水。常在术后2－9周发病，发生率约为0．15％，表现为腹胀、腹痛、腹部触痛、发热，恶心和呕吐有少量腹水。约有 25％的患者发生肠梗阻。诊断主要依据有手术史．腹腔穿刺。寻找含滑石粉或淀粉颗粒的吞噬细 胞。

　　7、糖衣肝 本病很少见，病因尚不十分清楚，一般认为是由毒力较弱的细菌引起的慢性浆膜结缔组织的慢性增生。本病的特点是由于严重的慢性肝周围炎，肝脏表面覆盖一层厚而发亮的坚韧的纤维膜，类似糖冻。本病多见于中年，早期可无症状，晚期出现重度腹水及类似肝硬化腹水期的体征。形成腹水的机理较复杂，可能与腹膜的慢性炎症、腹腔淋巴循环障碍／静脉高压及低蛋白血症有关。本病腹水顽固但一般无恶病质、黄疽及上消化道出血。腹水一般为漏出液，诊断较困难，临床上有顽固性腹水，一般情况好。除外其他疾病的可能性可考虑本病，确诊需腹腔镜检查或手术探查。

　　8、嗜酸性粒细胞性腹膜炎 本病少见，病因尚不十分清楚。可能为嗜酸性粒细胞性胃肠炎的病变侵及浆膜所致。嗜酸性粒细胞性胃肠炎的病变主要为激膜层及部膜下层，有的可侵及浆膜下，形成腹膜炎而出现腹水。病理表现为浆膜增厚、水肿。嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。Iff床表现除腹水外，症状及体征不明显。有自发性缓解与周期性发作的倾向。

　　诊断：①腹水力渗出性，腹水中有大量的嗜酸性粒细胞；②血中嗜酸性粒细胞增多；③本病为自限性疾病，用肾上腺皮质激素治疗病情可很快缓解，但易复发。