高血压肾损害的治疗

　　3．钙通道拮抗剂（CCB） CCB治疗高血压的疗效早已肯定，但是该类药中双氢吡啶类CCB在治疗肾实质性高血压时，对肾脏的作用多年来却存在严重争论。双氢吡啶类CCB同ACEI类似，对肾小球血液动力学也有直接作用，但是，它的作用却与ACEI正好相反，是扩张入球小动脉强于扩张出球小动脉。因此有学者认为，双氢吡啶类CCB虽能降低系统高血压，但它同时扩张了入球小动脉，故肾小球内"三高"不是降低，而是升高，对保护肾脏不利。这一观点主要来自于某些动物试验，但是另一些动物试验对其并不支持，因此一直存在争论。

　　近年一些临床研究的结果似乎已能对此澄清，即用双氢吡啶类CCB治疗肾实质性高血压时（治疗良性小动脉性肾硬化症发生后的高血压与此相似），肾小球内血液动力学的变化是有利（"三高"降低）还是有害（"三高"升高）关键要看能否将系统高血压降到目标值。研究证明，将系统高血压降达目标值后，此时降低高血压的效益已能克服其扩张入球小动脉的弊端，而使肾小球内"三高"改善。

　　此外，双氢吡啶类CCB也具有一些非血液动力学效应，据报道该类药能减轻肾脏肥大，减少系膜组织对大分子物质的捕获，减弱生长因子的有丝分裂反应，抑制自由基形成，促进一氧化氮产生、改善线粒体钙负荷及降低残存肾单位代谢等，它们也都可能发挥肾脏保护效益。

　　与ACEI及AT1RA比较，CCB在治疗高血压上还有如下优点：降血压作用强，降压作用不受钠入量影响；肾功能衰竭病人仍能应用，无引起高血钾副作用。

　　4．其它降血压药物

　　已证实现代常用的其它降压药如利尿药、β受体阻断剂及α受体阻断剂等，都具有血压依赖性肾小球血液动力学保护效应（降低系统高血压而间接降低肾小球内"三高"），但是，至今并未发现它们具有非血压依赖性肾脏保护作用，为此，它们在降压治疗上只能作为配伍药用。

　　综上所叙，良性小动脉性肾硬化症发生后治疗高血压的选药原则是：首选ACEI（或AT1RA）配伍小剂量利尿剂；效果不满意时，加CCB；如仍效差，心率快者加β受体阻断剂或α及β受体阻断剂，心率慢者改非双氢吡啶CCB为双氢吡啶CCB；降压还不满意，最后再加α受体阻断剂。

　　除积极治疗高血压外，良性小动脉性肾硬化症导致的肾功能不全也需处理。在未进入终末肾衰竭前，应按非透析保守疗法治疗；进入终末肾衰竭后，则应及时进行透析或肾移植，详细治疗措施此处不拟再叙。

　　参考文献

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