高血压肾损害的治疗

　　一旦出现SCr增高，还需认真区分其为正常或异常反应：若增幅不超过30%，为正常药物反应（这与ACEI阻断AⅡ生成导致出球小动脉适度扩张肾小球滤过率下降相关），不应停用ACEI；但是，如果SCr增幅超过30%，乃至50%，即为异常药物反应，应及时停用ACEI。此异常反应往往出现在肾脏缺血时（如肾脏病人过度利尿导致脱水，肾病综合征高度水肿有效血容量不足，并发冠心病心衰左心博出量减少，以及肾动脉狭窄等），由于肾脏血流灌注减少，为维持足够肾小球滤过率，就必须使出球小动脉收缩，而该处血管收缩正主要靠AⅡ作用完成。用ACEI后，AⅡ生成减少，出球小动脉扩张，破坏了这一代偿机制，肾小球滤过率显著下降，SCr即明显升高。肾小球血液动力学的这一异常反应，在及时停用ACEI后一般均可恢复。当SCr恢复至原水平，且肾缺血因素也被纠正后（上述头三个肾缺血因素都能被纠正），为控制系统高血压及保护肾脏仍可再用ACEI；但是如果肾缺血因素未能纠正（如肾动脉狭窄未行血管重建治疗），则不宜再用ACEI。

　　肾功能不全严重至SCr＞265μmol/L（3mg/dl）时，原则上应禁用ACEI。因为此时残存肾小球已甚少，高压、高灌注及高滤过已是其必不可缺的代偿机制，ACEI破坏此代偿后SCr就必将迅速升高；而且，肾功能损害至如此严重时，用ACEI也极易诱发高血钾症。当然，如果病人已发展至终末肾衰竭进入透析后，为控制高血压又可再用ACEI，因为，此时已无必要再担心ACEI对残存肾小球的不良影响，而且高血钾症也很易被透析防治。

　　应用ACEI治疗肾实质性高血压时如何具体选药？ ACEI类药物现有20余种，具体选用时有两条原则可供参考：①应选用对肾组织渗透力高的药物，如贝那普利(benazepril)及雷米普利（ramipril）。对肾组织渗透力高才能最有效地抑制肾脏局部肾素-血管紧张素系统（RAS），发挥最大治疗效益。②宜选择肾脏及肾外双通道排泄的药物。肾实质性高血压病人常有肾功能不全，此时药物若仅能从肾脏排泄则易蓄积而增加副作用，故宜选用双通道（如肾脏及肝胆）排泄者。ACEI中福辛普利 (fosinopril)从胆汁排泄量最大，至终末肾衰竭前毋需调整剂量，而贝那普利及雷米普利也能部分从胆汁排泄，肌酐清除率＜30ml/min才需减量，均为较好的双通道排泄药物。

　　2．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 AⅡ至少具有4种受体（AT1R、AT2R、AT3R、AT4R），其中致病效应主要通过AT1R介导。90年代已有多种AT1RA问世，我国现已上市氯沙坦（losartan）、缬沙坦（vasartan）及伊贝沙坦（irbesartan）等药。

　　理论上讲，该类药具有ACEI类似疗效，且比ACEI存在如下优点：①作用不受ACE基因多态性影响；②也能抑制非ACE催化产生的AⅡ致病作用；③促进AⅡ与AT2R结合发挥"有益"效应。此三项优点结合起来将可能使AT1RA的降血压及器官保护作用更有效。此外，AT1RA的副作用也比ACEI轻：①AT1RA多以肾外（胆汁）排泄为主，故肾功能不全时体内不易蓄积，直至终末肾衰竭（肌酐清除率﹤10ml/min）才需减量。②ACEI能通过抑制激肽酶使体内缓激肽、前列腺素及P物质增多，刺激呼吸道咳嗽，而AT1RA不影响激肽酶，无咳嗽副作用。由于副作用轻病人对AT1RA更易耐受。

　　现在AT1RA同ACEI一样也能作为治疗肾实质性高血压（包括良性小动脉性肾硬化症发生后的高血压）的首选药。氯沙坦及伊贝沙坦治疗2型糖尿病病人高血压的循证医学试验已于2001年完成，两药均显示了良好降血压及肾脏保护疗效。

　　应用AT1RA及ACEI时均需注意病人钠入量，钠过多会明显影响降压疗效。所以，服用这两类药时一定要限制食盐，并提倡合用小剂量利尿剂（肌酐清除率＞25ml/min时用噻嗪类利尿药，肌酐清除率＜25ml/min时噻嗪类药已失效，需用袢利尿剂。