高血压肾损害的治疗

　　要达到这一目的又必须回答如下两个问题：

　　（一）为有效保护肾脏应将血压降到什么程度？

　　传统的观点认为血压降得"过低"会减少心、脑及肾脏血流灌注，影响这些重要脏器功能。但是，近年这一观点已受到严重挑战，不少肾脏病学者已进行了各种临床试验对其重新审视，其中，90年代初美国国立卫生研究院领导的"肾脏病改变饮食试验"（MDRD）的研究成果尤引人注目。

　　该协作组进行了多中心、大样本、前瞻性的临床对照观察，比较了不同降压目标值对延缓肾脏病病人肾损害进展的影响。其研究结果认定：对于尿蛋白超过1g/d（尤其出现大量蛋白尿）的肾脏病病人， MAP必须严格控制达92mmHg才能有效延缓肾损害进展，而且，在相同MAP水平上，降低收缩压（及脉压）比降低舒张压更重要。因此MDRD协作组推荐尿蛋白超过1g/d的病人应将血压控制达125/75mmHg。

　　至于，尿蛋白少于1g/d的肾脏病病人，肾实质性高血压应降到什么程度？MDRD试验未结论。但是在MDRD试验中，尿蛋白少于1g/d的病人MAP被降到92mmHg与降到97mmHg预后无异。因此1999 年"世界卫生组织/国际高血压联盟制订的高血压治疗指南"（1999WHO/ISH指南）推荐此组病人应将MAP降至97mmHg（血压130/80mmHg）。

　　MDRD试验还对肾实质性高血压病人MAP控制达上述水平后安全性做了研究。该降压目标值不但对肾脏病有益，而且对并存的冠心病也很安全，在整个治疗过程中并未增加任何心血管事件。但是，该降压目标值对并存的脑血管疾病安全度如何？MDRD试验未做报道。

　　(二)为有效保护肾脏应选用哪些降压药物？

　　在能把血压将达目标值的前提下，要首选能更有效保护肾脏的降压药物。

　　1．血管紧张素转换酶抑制剂 现已公认在全部降压药中，ACEI是保护肾脏最有效的药物，对延缓肾损害进展疗效尤显著。因此，应予首选。

　　ACEI治疗高血压时其肾脏保护作用机理是什么？ 该类药能通过两种效应延缓肾损害进展，即血液动力学效应及非血液动力学效应。血液动力学效应是指改善肾小球内"三高"而发挥的效应：① ACEI能从血管阻力及血容量两方面有效地降低系统高血压，系统高血压降低即能间接改善肾小球内"三高"。② ACEI还能扩张肾小球出、入球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉，故又能直接使肾小球内"三高" 降低。因而能有效延缓肾损害进展。非血液动力学效应是指减少肾小球内细胞外基质（ECM）蓄积而起的效应：①血管紧张素Ⅱ（AⅡ）能刺激肾小球细胞合成ECM，ACEI阻断了AⅡ产生，故能减少ECM生成。②AⅡ还能刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成，故能使纤溶酶原转换成纤溶酶减少，进而使金属基质蛋白酶（MMP）产生减少，纤溶酶及MMP都具有降解ECM作用，故AⅡ能通过上述机制减少ECM降解，ACEI阻断了AⅡ生成，即有利ECM降解。所以，ACEI能减少肾小球内ECM蓄积，减慢肾小球硬化进展。

　　有作者把降低系统高血压进而改善肾小球内"三高"延缓肾损害进展的机制称为"血压依赖性效应"，而把与降低系统高血压无关的其它作用机制（如直接扩张出球小动脉作用及减少ECM蓄积作用）称做"非血压依赖性效应"。虽然全部降压药均具有血压依赖性肾小球血液动力学保护效应，但是其中多数却无非血压依赖性效应，因此ACEI在所有降压药中肾脏保护作用最著。

　　应用ACEI治疗肾实质性高血压时有什么注意事项？ 肾功能不全病人，当血清肌酐（SCr）＜265μmol/L（3mg/dl）时可应用ACEI降血压及保护肾功能，但是必须密切监测血钾及SCr变化。用ACEI后由于醛固酮生成减少，血钾可能增高，加之肾功能不全肾脏排钾障碍，故易发生高血钾症；另外，用ACEI后，正如前叙，由于其扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉，肾小球滤过率会减低，SCr可能增高。所以，用药后、尤其用药初头两月内必须认真监测血钾及SCr变化。