中医脾解剖实体的古代文献研究

    脾与周围脏器关系

    1.与胃的关系：《素问·太阴阳明论》中仅有“脾与胃以膜相连耳”的简单记载。［16］现代解剖云“脾是腹膜内位器官，除脾门外，各方均被以腹膜。脾借胃脾韧带、脾肾韧带、膈脾韧带和脾结肠韧带支持固定”。［20］古今论述何其相似。到了宋代，朱肱认为“脾内包胃脘”，而《烟萝图》的文字解说《朱题点内境论》称“（脾）居胃之上与胃膜相连”。来源于《欧希范五脏图》的《顿医抄》也有“脾之下有胃府”的记载。《东医宝鉴》所绘两图却自相矛盾。［13］明清两代医家有的认为脾位于胃之左上（《类经图翼》［4］、《医学入门》［7］、《医贯》［5］、《医学原始》［24］等），有的认为在胃之下（《医学纲目》［28］、《中西汇通医经精义》［14］），亦有认为在胃之后（《针灸大成》［29］）。

    2.与其他脏器关系：日·丹波元胤《医籍考》中提到脾位于“肺之下，心之左”，《医学原始》则描绘较细致：“居胃上，并胃包络及胃脘相连，贯膈与心肺相通，隔膜相缀也”，“结叠于小肠之上”。［24］从脾之病证描述也可发现对脾的位置的相关论述。如《灵枢》记载：“脾大则苦凑(月少)而痛……脾高则(月少)引季胁而痛，脾下则下加于大肠……”等。［25］脾的病理形态变化导致上述部位的疼痛，从侧面说明了脾解剖实体的位置。现代医学关于脾的解剖认为：脾位于腹腔中，胃的后方，在脏面脾与胃底、左肾、左肾上腺、胰尾和结肠左曲相毗邻，约与第十二胸椎高度一致，站立比平卧时低2.5cm，约相当于一个胸椎的高度，活体脾较尸体脾低些（X线下观察）。［30］这可能与古代医家都是解剖仰卧的尸体有关。笔者认为，脾与胃以膜相连，位于胃之左上等均说明脾即指现代医学解剖之脾脏。而在胃之后则可能指胰腺。

    综上所述，由于古籍的散佚，甚至内容上的自相矛盾，造成了脾实体的定位成为今日辨识的难点和争论的焦点。在现存文献的整理过程中，不难发现古人对脾的解剖实体的探寻主要还是着眼在今之脾脏(spleen)。虽然在《难经》中就提到了“散膏”，有人认为是胰腺(pancreas)，但古人一直是将它作为脾的附属，而未加以深入研究，更没有把它提升至“脏腑”的高度。这可能与两者在解剖位置上过于紧密有关。根据现代解剖学记载：胰腺左端胰尾稍弯曲向上，直达脾门，且脾的动、静脉与神经多发支分布于胰体和胰尾。另外，胰腺本身色灰红，重量轻，形态细长，呈脂肪样且位置隐蔽不易观察。［20］即使观察到了，古人可能也会认为其非“肉质性”器官，不具有特殊功能，而将其与脂肪、韧带等组织一并归为脾之附属。古代文献中未见关于胰腺的记载就不足为奇了。如果说战国时期医籍中的脾还仅仅是spleen；到了宋金元时期，随着解剖水平的提高，已有医家将spleen和pancreas作为中医之脾，只是他们自己并不明白此两者是相互独立的两个脏器，而功能上又有一定的联系。及至中西医汇通时期，才由中西医汇通派医家张锡纯、唐容川等明确提出。［31］如：“古人不名膵而名散膏，……，而时时散其膏之液于十二指肠之中，……，故曰散膏，为脾之副脏。”（《医学衷中参西录》［32］）

    由于历史条件和古代文化背景限制，解剖学在中医学发展进程中并未占据重要位置，但是古代解剖中所观察到的脏器却是藏象理论赖以发生、形成的基石。然而受当时粗浅的解剖观察、古代哲学思想——阴阳五行学说的渗透，以及“重思辨、轻实体”思想的影响，经历了由解剖实体到功能脏腑的演化，中医之脾早已不是古代医家最初观察到的解剖脾了。这也就是为何即使医家对脾的解剖定位众说纷纭，而脾“主运化”、“主统血”、“为后天之本”等理论能一直有效指导中医临床的原因。通过对古代文献的整理、归纳，笔者认为中医脾是有其解剖形态学基础的，即包括：现代解剖学中的脾和胰。中医脾藏象包括了现代医学脾与胰两个脏器的实体与功能；但中医学的整体观念，又决定了中医脾系统的功能绝非局限于现代医学中脾脏和胰腺的功能，现代研究已证实还涉及消化、血液、免疫、神经、内分泌等多脏器、多系统。