宋金元时期医案发展的成就和特点

    乡人邱忠臣，寓毗陵荐福寺，病伤寒。予为诊视。其发热头疼烦渴，脉虽浮数，无力，自尺以下不至。予曰：虽麻黄证而尺迟弱。仲景云：尺中迟者，营气不足，血气微少，未可发汗。予与建中汤加当归、黄芪令饮之。翌日病者不耐，其家晓夜督发汗药，其言至不逊。予以乡人隐忍之，但以建中调理而已。及六七日，尺脉方应，遂投以麻黄汤。啜第二服，狂言烦躁且闷，须臾稍定，已中汗矣。五日愈。论曰：仲景虽云不避晨夜，即宜便治；医者亦须顾其表里虚实，待其时日。若不循次第，虽暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足尚者！昔范云为陈霸先属，霸先有九锡之命，期在旦夕矣。云偶感寒疾，恐不及豫盛事，请徐文伯诊视之。恳曰：便可得愈乎？文伯曰：便差甚易，但恐二年后不复起尔。云曰：朝闻道，夕死可矣，况二年乎！文伯以火烧地，布桃柏叶，设席置其卧上，顷刻汗解；以温粉扑之，翌日愈。甚喜。文伯曰：不足喜也。后二年果卒矣。夫取汗先期而促寿限，况不顾表里，不待时日，便欲速愈乎！每见病家不耐三四日，昼夜促汗，医者顾利，恐别更医，随情顺意，鲜不致毙。故书此以为龟鉴。（《伤寒九十论·麻黄汤证第四》）

    上案从正反两面对病例的治疗方案进行了讨论，读了之后，会深刻认识到，治疗不循次第，但求暂安是不足取的。案中对麻黄汤证辨析至微，写治疗先后精心斟酌，充分反映了许氏研究《伤寒论》的深厚根底和尊古不泥古的施治特点，为后学者如何灵活变通地运用古方，作出了示范。

    金元时期

    继宋以后，金元时代出现了各派学说争鸣的局面。以刘河间、张子和、李东垣、朱丹溪为代表的四大家，竞相著书立说，大大推动了祖国医学理论的发展。他们注重对临证医案的积累和利用，作为论说佐证，以宣传自己的学术主张，这是金元时期医案发展的一个显著特点。

    张子和在其著作《儒门事亲》中留下了大量医案，大多集中在《六形三疗》篇中，约有100多种病症的治验案150余则，可以称得上是医案专卷。治法大多取汗下吐三法，或单用，或并用，效果很好。有鉴于此，他认为汗下吐三法，能该尽治病大法，这是“先论其攻邪，邪去而元气自复也。况予所论之法，识练日久，至精至熟，有得无失，所以敢为来者言也”。

    李东垣在所撰写的几本著作中，各有医案附录，如他在《内外伤辨惑论》卷中记载了一则自身治验：

    予病脾胃久衰，视听半失，此阴盛乘阳，而上气短，精神不足，且脉弦，皆阳气衰弱，伏匿于阴中故耳。癸卯岁六七月间，霖雨阴寒，逾月不止，时人多病泻利，乃湿多成五泄故也。一日，体重肢节疼痛，大便泄并下者三，而小便闭塞。默思《内经》有云：“在下者，引而竭之”，是先利小便也。又治诸泻而小便不利者，先分利之。又云：“治湿不利小便，非其治也”，法当利其小便，必用淡渗之剂以利之，是其法也。噫！圣人之法，虽布在方策，其不尽者，可以意求。今客邪寒湿之胜，自外入里而甚暴，若以淡渗之剂利之，病虽即已，是降之又降，复益其阴而重竭其阳也，则阳气愈削，而精神愈短矣，阴重强而阳重衰也。兹以升阳之药，是为宜耳。羌活、独活、柴胡、升麻各一钱，防风半钱，炙甘草半钱。……一服乃愈。

    在这则医案中，李东垣以风药组方来治疗寒湿泄泻，在治法上是一种创新。对治湿治泻必利小便的思路而言，升阳之法是反其道而行之。假如没有自身治验的体会，没有对升降浮沉理论的深刻理解，是无法悟出这种治疗新思路的。

    丹溪医案散见在其医著及其门人整理的《丹溪心法》中。《名医类案》、《古今医案按》也有收载。除去重复，约有100余则。认真研读丹溪医案，对于准确理解其学术思想很有帮助。如他在《格致余论》中提出了“病邪虽实胃气伤者勿使攻击论”的学术观点。在论述此论时，丹溪举了三则医案作为佐证。下引其中一则：“叶先生患滞下，后甚逼迫，正合承气汤证。予曰：气口虚，形虽实，而面黄稍白，此必平昔食过饱而胃气受伤，宁忍一两日辛苦。遂与参、术、陈皮、芍药等补药十余帖，至三日后胃气稍完，与承气两帖而安。苟不先补完胃气之伤，而遽行承气，吾恐病安之后，宁免瘦惫乎？”通过具体案例的论证，使读者对丹溪提出的论点有了深刻的理解。