宋金元时期医案发展的成就和特点

    关键词：宋 金元 中医医案 发展史

    唐代开创了方、论、药后附案的先河，但还不普遍。到了宋代，随着官方对医学的重视，医学教育得到了迅速的发展。当时医学教育十分注重对学生实际诊疗能力的训练，不但把医案分析列入考核范围，而且要求学生每治一病都要留下医案，记录诊疗经过及所施方药，等到年底，根据医案反映的实际治病水平，决定能否升级或毕业。这种教育方式和制度，大大促进了医案的普及与提高，而方、论、药后附案的格局，至宋代也逐渐被固定下来了。

    宋代钱乙《小儿药证直诀》是儿科专著，上卷论证，中卷录案，下卷列方。中卷保存的23则钱乙医案，上挂病症之阐述，下证治方之效验，是方论附案的一种新形式，也是专科辑案的嚆矢。

    许叔微的《普济本事方》是一本方书。全书按病症分为25门，共收录370余方，不少方后都附有亲验的医案。如卷二有惊气丸：治惊忧积气，心受风邪，发则牙关紧急，涎潮昏塞，醒则精神若痴。药用附子、南木香、白僵蚕、花蛇、橘红、天麻、天南星各半两，干蝎、紫苏子各一两，朱砂一分。为末，入脑麝少许同研极匀，蜜丸如龙眼大。每服一粒，金银薄荷汤或温酒化下。为了取信于人，许氏特意附上3则医案。他记道：“此予家秘方也。戊申年，军中一人犯法，褫衣将受刃，得释，神失如痴。予与一粒，服讫而寐，及觉，病已失矣。江东提辖张载扬，其妻因避寇，失心已数年。予授此方，不终剂而愈。又黄山沃巡检彦，其妻狂厥者逾年，更十余医而不验。予授此方，去附子加铁粉，亦不终剂而愈。”意在证明该方疗效之确凿，而且经得起重复验证。

    《本草衍义》是北宋寇宗写的一本“参考事实，发明良多”的本草专著。寇氏对各药的考订阐述，不仅是汇集诸家之说，以书证书，而且注入自身在实践中亲验的大量材料。如在“桑螵蛸”一药下，即有治验记录：“邻家有一男子，小便日数十次，如米泔，色亦白，心神恍惚，瘦瘁食减，以女劳得之。令服此桑螵蛸散，未终一剂而愈。安神魂，定心志，治健忘、小便数，补心气。桑螵蛸、远志、菖蒲、龙骨、人参、茯神、当归、龟甲（醋炙），以上各一两，为末，夜卧人参汤调下二钱。如无桑上者，即用余者，仍须以炙桑白皮佐之，量多少可也。盖桑白皮行水意以接螵蛸就肾经,

    用桑螵蛸之意如此。然治男女虚损、益精、阳痿、梦失精、遗溺、疝瘕、小便白浊、肾衰，不可阙也。”寇宗开拓了以实践经验解释药效的新领域，使“本草之学，自此一变”（清人杨守敬《日本访书志》）。

    自从方、论、药后附案以作论说佐证的格局开创以后，历代医家皆仿效之，直到今天，这种形式仍然被广泛采用着。

    宋朝时期，医案受到了医家的普遍重视，书写内容和格式渐趋一致，对于脉因证治和理法方药的记载，较为完备。同时，医案的数量也远较唐代为多，钱乙、许叔微两家医案，现存的就有近200例。特别值得大书一笔的是，宋代已经出现了医案专著——许叔微的《伤寒九十论》。它的产生和成就，在医案学的发展史上占有重要地位。

    《伤寒九十论》，又名《伤寒治验九十论》，是许氏治伤寒的医案集，也是他运用仲景方的实验录。全书共90论，以医案为单位编序，不分卷次。每论首记病例和治疗过程，然后再以《内经》、《难经》、《伤寒论》等典籍为根据，结合他个人见解加以剖析，阐发病机和处方用药的心得。其中有成功的经验，也有不治病例。案例中，不仅记载了许氏按《伤寒论》常法治疗各病证的经验，而且记载了他根据仲景制方之本意，灵活变通施治的体会。许氏在继承仲景辨证立法经验的基础上，扩大了《伤寒论》方的临床运用范围，使仲景的辨证论治精神得到了进一步的弘扬。该书是在临床实践中发挥《伤寒论》的要籍，在历代医案中也算得上是佳作。清人俞震在《古今医案按》中曾评价：“仲景《伤寒论》，犹儒书之《大学》、《中庸》也。文词古奥，理法精深，自晋迄今，善用其书者，惟许学士叔微一人而已。所存医案数十条，皆有发明，可为后学楷模。”下面举例说明之。