从清代中医眼科文献探讨眼科辨证论治特点

    18世纪，我国的金针拨障术已取得相当成熟的经验。清代黄庭镜集前人的成就并结合自己的临床经验，于乾隆三十九年（1774年）著成《目经大成》一书，这是一本我国古代眼科学总结性著作。书中较全面的阐述了眼科的治疗技术，包括开、导、钩、割、针烙、金针拨内障等。书中将金针拨障术的操作方法归纳为八个步骤，称为金针开内障八法。包括：①“审机”：指病人手术时采取的体位，先用冷水清洗，医生如何拿针及固定手术眼等方法。②“点睛”：指选定进针的部位，在“风轮与外眦相半正中插入”，进针的方向、手法等。③“射腹”：指进针后将针柄向颞侧倾斜，使针头进入虹膜之后，晶状体之前的部位。④“探骊”：指针头继续前进，使针经过虹膜之后、晶状体之前，继续进针指向瞳孔。⑤“扰海”：指拨障针到达瞳孔将整个白内障拨下。⑥“卷帘”：指白内障落后，如又浮起，则需要再度拨落，使白内障拨落到下方，不再浮起为止。⑦“圆镜”：指白内障拨落后，停针在瞳孔中央，检查瞳孔是否正圆、明亮，被拨下的白内障位置是否合适，问患者是否能看见人、物。⑧“完璧”：指手术告毕，缓缓将针抽出一半，稍待片刻，“切莫缓在半日，急于一刻”，以观察内障是否复位，然后再全部出针。

    “八法”所归纳的操作步骤，是合乎科学原理的。关于进针的部位，规定在“风轮与外眦半中插入”，即是在角膜与外眦之中点，相当于角膜外缘四、五毫米处。 现代医学通过动物实验与临床实践，证明这个进针部位是安全区。因为这个部位血管极少，加上这里有较多的睫状肌，手术切开后切口两端的肌肉挛缩，可以压迫血管，使之止血。另一方面，手术后两断肌肉分开后各自愈合，如病人因各种原因需要作第二次手术时，可以在任何一天，从原切口处进针，不易发生出血，且手术后反应亦轻。金针八法足以反映出金针拨障术的发展高度，现代眼科的针拨白内障术可以说是依此发展而来。

    清嘉庆十年（1805年）邓学礼的眼科著作《目科正宗》是在《目经大成》 的基础上辑撰而成，但在书中又增加了内障针法等内容， 是对《目经大成》的补充。

    清初医家张璐所撰《张氏医通·七窍门》上，列有“金针开内障”专节，详细讨论圆翳内障（白内障）的成因、症状、针拨内障的适应症与具体操作方法。对病人瞳孔在不同光线下的反应，翳的颜色、形状、老嫩，以及眼球的硬度等都给予了特别的注意，并详细介绍了大小形状各异的金针、拨障时应注意的地方、并发症的处理等，并专列造金针一节，介绍金针的大小、粗细、刚柔等内容。书中提及瞳神内夹道（即虹膜与晶体间的狭窄空间），是古代唯一明确指出这最关键的拨障要言路径者，对术中出血的原因，已明确指出是因进针后触及黄仁造成，此和现代临床观察一致，说明张氏对针拨内障这一重要并发症的认识达到了相当高的水平。

    针拨内障的进针部位在《审视瑶函》即有“离黑睛与大眦两处相平分中”之说，但因大眦靠近鼻部，术中操作不便，黄庭镜将其调整为“风轮（即黑睛）与锐眦相半”。此部位至今在针拨内障术中沿用，经现代实验研究和临床观察证实具有重要的解剖学意义。

    建立整体辨治体系

    清代有较多的眼科著作出现，除了因眼科治疗技术上的发展与提高外，还有一个重要的原因是医学理论的完善促进了眼科理论上的完善，在眼科治疗上已不局限在眼科领域而延伸至其他领域，特别是注重整体观和辨证施治理论完善的内科范畴。由此，清代的大批眼科医著凸现眼科理论和内科理论相结合的特点。

    黄庭镜《目经大成》、顾锡《银海指南》、黄岩《眼科纂要》（1879年）、不著撰人的《银海精微》（1522～1566年）、张璐《张氏医通·七窍门》、吴谦等撰《医宗金鉴·眼科心法要诀》等，都是比较有影响的眼科书籍。清政府组织编撰的《古今图书集成·医部全录》，在“目门”中搜集历代主要眼科著述，分别作内容简介，并附眼科处方和各种疗法，资料丰富，也是全面反映各代治疗眼疾不同特点的代表性著作。