低血糖症是怎么回事，低血糖症怎么办？

　　（七）酮症性低血糖症

　　多见于1岁半至6岁间的男孩，活泼多动。晨空腹发作，饥饿、少食糖类、感染、高脂肪低糖踉易诱发低血糖发作。发作时有恶心呕吐。肌肉震颤、阵挛性惊厥，血酮体增高，尿酮体阳性，伴代谢性酸中毒。发作时稍进食或给予葡萄糖后迅即好转。胰高糖素及肾上腺素不能使血糖升高，提示肝糖原不足。给予丙氨酸250 mg静脉注射、果糖、甘油治疗有效，提示肝糖原异生酶系正常。发作时血浆丙氨酸浓度低，说明从肌肉等组织动员成糖氨基酸不足。病因不明。患儿常于6岁后缓解。诊断依据：①病史；②胰岛糖素及肾上腺素注射试验血糖不升高；③排除遗传性酶系异常。

　　（八）酒精性低血糖症

　　本症多见于营养不良、长时间饥饿的嗜酒者或初次狂饮的青少年或儿童。一般发生于大量饮酒后6－36 h，尤其只饮酒不进食者。可能由于酒精在肝细胞浆中氧化为醋酸后使辅酶I（NAD）还原为NADH2，NAD为肝糖原异生所必需，因乳酸经丙酮酸、谷氨酸经α酮戊二酸进人糖异生过程必需NAD，故酒精抑制糖异生致低血糖症。慢性酒精中毒所致垂体一肾上腺皮质功能低下患者对酒精的作用更敏感。低血糖发作时患者呈昏迷木僵状态，低体温，呼气中带酒精气味，易误认为酒精中毒而延误治疗机会。病死率成人11％，儿童25％。血中酒精浓度在40－100mg/dl，血乳酸及酮体增高，尿酮体阳性。二氧化碳结合力降低。应用磺脲类及胰岛素治疗的糖尿病患者大量饮酒易并发低血糖症。诊断主要靠病史及血糖监测。

　　（九）药物性低血糖症

　　1．胰岛素：临床上应用胰岛素治疗糖尿病引起的低血糖症主要见于胰岛素依赖性糖尿病（1型）中的脆性型患者，原因有：①胰岛素剂量过大，因胰岛素依赖性糖尿病患者对外源胰岛素敏感，多用2U即可引发低血糖症。②进食碳水化合物不足或注射胰岛素后延迟进食或因故未进食者。③运动或劳累过度。④伴有肝肾功能不全时，或原伴发病如急性心肌梗死、急性感染、酮症等的恢复期，此时对胰岛素的需求减少，而胰岛素又未及时减量。⑤某些药物与胰岛素配伍应用加强了胰岛素的作用，除磺脲类和双呱类口服降糖药外还有磺胺类、水杨酸盐、双异丙肼胺、异烟肼等。⑥⑦久用胰岛素治疗后体内产生针对胰岛素的抗体，胰岛素（外源性）与抗体结合，扩大了胰岛素的“储存池”，当结合的胰岛素与抗体离解后仍发挥其降血糖的生物效应，导致低血糖症。⑦糖尿病病程较长者常并发植物神经损害，失去对低血糖反应性释放胰高糖素及肾上腺素的能力，可在无任何低血糖症状警告的情况下，反复发生低血糖昏迷或癫痫，危及生命。约 50％在午夜或早晨餐前发生，除与上述自主神经损害（未察觉低血糖症）有关外，与黎明前现象有关：即患者在黎明前维持正常血糖所需胰岛素比黎明时减少20％－30％（称此为黎明前现象）。为控制早餐前高血糖，常在睡前注射中效胰岛素，至午夜1．00－3．00（黎明前）时胰岛素量相对较高，导致午夜或早晨餐前发生低血糖症。胰岛素治疗中的Somogyi现象当作黎明现象处理，也是夜间低血糖发作的因素。

　　2．口服降糖药中磺豚类过量引起的低血糖症较常见，尤其氯磺丙豚和格列脲。老年人或伴有肝肾功能不全时不宜应用，否则常致严重顽固的低血糖症。

　　3．其他药物（见病因分类）：这些药物对糖尿病者或伴有肝肾功能不全的非糖尿病者，单独应用或与磺脲类同时应用均可引发低血糖症。可能机理有：①降低了磺晚类与血浆蛋白结合、降低其在肝脏降解或从肾脏排泄。②增强胰岛素作用。③促进胰岛B细胞释放胰岛素（如交感神经抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂）。④阿司匹林抑制前列腺素合成，后者有抑制胰岛素分泌作用。⑤普萘洛尔及其他β-受体阻滞剂可掩盖心动过速、心悸、焦虑等症状，使低血糖症不易察觉。普萘洛尔诱发的低血糖症可见于心肌梗死、胃大部切除术后、血液透析的肾衰竭患者及糖尿病伴其他心脏病者，机理可能是抑制胰高糖素释放，减少糖原异生或分解，延长或加强胰岛素作用。药物性低血糖症诊断主要依靠病史及血糖监测，排除器质性低血糖症，治疗效果观察（停用可疑药）等。

　　低血糖症（有或无糖尿病）与糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒昏迷鉴别见表9－4－2。严重持久低血糖症常以脑功能障碍为主，常误诊为癫痫、精神分裂症、脑血管痉挛、脑血管意外、偏瘫、痴呆、癔症等，应注意血糖监测。

　　表9—4—2 低血糖症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、乳酸性酸中毒鉴别，

低血糖症 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病性高渗性昏迷 乳酸性酸中毒
　　1．病史
糖尿病有或无排糖尿病） 有或无（未诊断） 有或无（未诊断） 多数有池可无
诱 因 胰岛素或口服降糖药 胰岛素不足或中断、 大多数为中老年的N 常有肝、肾、心功
过量、进食过少、体力 感染或其他应激（如 非胰岛素依赖性糖尿病 能不全，休克、饮
活动过度、胰岛素瘤 有心肌梗死）、胰岛素 者，常有感染、呕吐、腹 酒、服苯乙双胍等
抵抗 泻等病史 病史
2．起病 较急，以时计 较慢，以日计（2一4d） 较慢（数日），常被忽视 较急，但易被忽视 3．症状 有饥饿感、多汗、心 多尿、烦渴、多饮、厌 可有饥饿感、多尿，烦 有厌食、恶心、呕
悸、焦虑、抽搐、惊 食恶心、呕吐、嗜睡、 渴、多饮、嗜睡、幻觉、震 吐、神志淡漠、木
厥、手抖等交感神经 淡漠、昏迷等 颤、抽搐 僵、昏迷及伴发
兴奋表现 症症状
4．体征
皮肤 苍白、潮湿多汗 失水、干燥、弹性差 重度失水、干燥、少弹性 苍白、发组（缺氧
休克）
呼吸 正常 深、快、有酮味 加快、可不规则 深、快
脉搏 速而饱满 细速 细速 细速，休克时测不
出
血压 正常或稍高 降低，可测不出 下降或测不出 下降、测不出
5．实验室检查
尿糖 一或十（膀脱原滞留 十十十十、肾衰时可 十十十十 一~+
有糖） 减少，或一
尿酮 十~十十十 —~＋ —~＋
血糖 ＜2．78mmol/L 16．7－33．3 mmol/L ＞33?3mmol/L 正常或增高
血酮 一般正常 ＞5mmol/L 可稍＞mmol/L 可稍＞mmol/L
二氧化碳结合力 正常 ＜13．48mmol/ L 稍低于正常 ＜13.48mmol/ L