呕血与黑便是怎么回事，呕血与黑便怎么办？

　　三、肿 瘤

　　恶性肿瘤以胃癌最多见，其次也见于食管癌、平滑肌肉瘤等，常因糜烂、溃疡及坏死而出血。良性肿瘤常见于上消化道的血管瘤、平滑肌瘤、息肉，常常因感染，糜烂或血管破裂而出血。

　　四、物理或化学损伤

　　物理损伤如食管贲门减膜撕裂症，由于剧裂呕吐致使腹内压或胃内压力突然升高，当压力超过 13．3／20 kPa（100－150 mmHg）时导致食管与胃贲门联接处的部膜和新膜下层呈纵行撕裂，导致大量出血。其他机械损伤如内镜检查时操作不熟练或患者配合不好造成食管、胃或十二指肠的损伤引起出血。化学损伤如强酸。强碱导致急性腐蚀性病变，猪膜发生充血、水肿、糜烂、溃疡致出血。

　　五、全身病变

　　白血病，血小板减少性紫癫，再生障碍性贫血常困血小板数量少、质量差而导致出血。血友病患者常因凝血因子缺乏导致凝血活酶减少而引起凝血障碍出血。尿毒症出血由于胃肠分泌液中氮质代谢产物含量增高，其中尿素分解后所产生的氨与接盐对部膜有刺激与腐蚀作用，导致消化道薄膜有糜烂、溃疡而出血。应激性溃疡发病机理主要是缢膜缺血与胃酸的存在是本病发病的先决条件。在这些病例中，胃载膜屏障对酸类常有通透性增高，溃疡可发生在严重创伤或败血症发病几小时之内，但最常见的病症是大出血。系统性红斑狼疮，可见广泛的中小动脉炎、血栓形成、发生梗塞、出血和局部缺血。病变累及上消化道时可产生溃疡出血。

呕血与黑便诊断：

　　一、病史    、

　　（一）上腹疼痛

　　有慢性周期性节律性上腹疼痛史，提示出血最大可能来自胃、十二指肠溃疡。溃疡病出血大够生于溃疡活动期，多见于冬春季节，出血后上腹疼痛缓解。上腹痛持续不愈，或呈进行性发展而无明显节律性者，或开始有规律以后规律消失者，应考虑胃癌或溃疡病恶性变。有慢性肝病史或长期饮酒史，血吸虫病史，且大量呕血黑便不伴有腹痛或腹部不适者多应考虑食管、胃底静脉曲张破裂出血。右上腹剧烈绞痛伴呕血、黑便有利于胆道出血的诊断。

　　（二）服药及饮酒史

　　呕血黑便之前有服用乙酸水杨酸、酒精\吲哚美辛、皮质激素者多见于急性胃该膜病变引起的出血。酗酒或剧烈呕吐后引起大量呕血者，应想到食管贲门部膜撕裂伤所致。如有误服强酸、强碱或其他有腐蚀性的液体者，应想到急性腐蚀性食管炎、胃炎出血之可能。

　　（三）胃手术史

　　 做过胃大部切除术或食管手术者，应考虑出血来自吻合口溃疡、吻合口炎、胆汁反流性残胃炎或癌切除术后复发。

　　（四）吞咽困难

　　吞咽困难伴有呕血黑便者一般见于晚期食管或贲门的肿瘤。

　　（五）全身出血倾向

　　呕血黑便同时伴有皮肤款膜等有出血倾向者，应考虑白血病、血小板减少性紫癫、血友病 等。有全身出血倾向伴有发热者，应想到流行性出血热、钩端螺旋体病、结缔组织疾病等。

　　 二、体格检查

　　蜘蛛病、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张、腹水 有助于肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血之诊断。若能触及肿大的肝脏，质硬，表面不平，有结节感有助于肝癌并发静脉曲张破裂出血。若上腹部可触及肿物感，且伴有左锁骨上淋巴 结肿大，则有可能是胃癌出血。呕血、黑便、黄疽并可触及肿大胆囊者，可见于胰头癌或壶腹癌出血。发热、黄疽、右上腹绞痛，可能为胆囊 病变引起的胆道出血。遗传性毛细血管扩张症所致出血，往往可发现皮肤与口腔激膜毛细血管扩张。

　　三、实验室检查

　　呕血黑便后白细胞、血小板低于正常有助于肝硬化的诊断，尤其出血后出现黄疸、肝功能异常、清蛋白减低并出现腹水，更有助于肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血之诊断。血小板计数低，白细胞计数及牌有异常，凝血试验异；常，结合骨髓检查有助于血液病及出血性疾病）之诊断。

　　四、器械检查

　　（一）B型超声和CT检查

　　 B超和CT对肝胆和胰腺病变可提示较可靠的诊断依据。

　　1、肝硬化 可显示肝脏的大小及有无占位性病变，脾脏的大小，门静脉及脾门静脉的宽度，有腹水时可发现液性暗区。

　　2、胆囊、胰腺病变  胆囊有占位性病变时，可显示胆囊壁不均匀增厚，腔内有形态及位置固定的不随体位变动的团块为本病的基本特征。胰腺检查除直接观察肿瘤大小，还可了解癌肿的浸润程度，肝脏及周围转移情况。

　　（二）三腔二囊管压迫止血

　　患者出现呕血时急下三腔二囊管，食管囊和胃囊分别注气，然后用生理盐水冲洗胃内残留的血液，干净后不再出血则支持食管、胃底静脉曲张破裂出血，否则出血可能来自溃疡病、胃癌、出血性胃炎等。

　　（三）纤维内镜检查

　　 急诊内镜检查前先用4℃生理盐水反复冲洗胃腔，待出血停止后迅速内镜检查，可发现食管、胃、十二指肠的病变及出血部位，并可做活检。继续出血者可用凝血酶、8mg％去甲肾上腺素喷撒止血，也可用5％－10％孟氏液止血。 曲张静脉可注射5％鱼肝油酸钠止血。溃疡出血可在内镜下高频电灼、激光止血。

　　（四）X线钡餐检查

　　对食管、胃底静脉曲张，消化性溃疡，肿瘤等确诊有重要价值，一般主张出血停止一周后检查。对于急性胃激膜损害或浅小的溃疡可在短期内愈合，延误检查使X线检查的阳性率降低，故有人主张在出血停止后l－2d进行钡餐检查。

　　〔五）选择性动脉造影

　　纤维内镜检查若无阳性发现，而患者仍有活动性出血时，可经股动脉插管进行选择性腹腔动脉造影或肠系膜上动脉造影，造影剂溢出的部位，即是出血的部位。

呕血与黑便鉴别诊断：

　　鉴别诊断

　　呕血与黑便的出现，必须首先确定出血部位，出血是来自上消化道还是呼吸道，以便进一步检查找出病因，制定治疗措施。上消化道出血引起的呕血与黑便首先应与鼻衄、拔牙或扁桃体切除术而咽下血液所致者加以区别。也须与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些可引起粪便发黑，应与上消化道出血引起的黑便相鉴别。呕血与咯血的鉴别见表6－9－1。