乙肝可用的抗病毒治疗

关键词]乙肝

    病毒学的发展飞速, 目前除甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒，已被公认是致病毒性肝炎的嗜肝病毒。关于"庚型肝炎病毒"和新发现的TTV(含其变异株SANBAN、YONBAN等)、SENV(TTV相关病毒)、TLMV(TTV样微小病毒)、CAV(鸡白血病病毒) 有报导可以引起肝炎病变，但目前尚未被公认为嗜肝病毒。例如"庚型肝炎病毒"的名称,未经国际病毒命名委员会命名, 现合理的名称是 GBV-C/HGV, 最近研究认为它不在肝内复制, 它在亚洲感染率达 11.7 %,可经血液传播, 但亚洲各国献血员不做GBV-C/HGV筛选, 未发生"庚型" 肝炎流行。关于TTV,SENV等, 北京地坛医院何忠平报导, 慢乙肝病人595例血清中,TTV阳性17.8%,SENV阳性88.2%,但在健康人中95例TTV阳性19.8%,SENV阳性85.1%,在慢均乙肝中TTV与SENV阳性率分别和健康人组比较,P值分别为0.421和0.177, 皆大于0.05, 健康人与慢乙肝病人无显著统计学差异。

    所以公认的嗜肝病毒仍为甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒。常见嗜肝病毒中甲型和戊型肝炎病毒引起的是急性病毒性肝炎，病毒在短期内被机体免疫清除，以对症治疗为主,可以不用抗病毒治疗，丁型肝炎病毒是缺陷病毒，必需依附于乙肝病毒蛋白才能复制，没有HBsAg存在丁肝病毒也就不能复制, 乙型和各型肝炎病毒感染后, 部分病人可转为慢性肝炎, 可发展至肝硬化, 少数转为肝癌,所以本文重点在乙型肝炎病毒的抗病毒治疗。

     一. 乙型肝炎：

    我国人口中HBsAg阳性者达97.6%，约近1.3亿人，虽然全国在新生儿中大力普及乙肝疫苗的接种，但仅8-10年，虽有很好的预防作用，乙肝免疫注射的新生儿, 至5岁时, 乙肝的HBsAg阳性率, 比以前未乙肝免疫的5岁儿童减少20倍, 由于这类人口组成尚属少数, 所以尚未明显影响总人口的带毒率，以前估计慢性乙肝现症病人约1000万，由于目前诊断水平的提高，经济条件的好转，对亚临床和轻症慢性乙肝发现增多，现在估计现症慢性乙肝病人约为3000万人，我国致肝硬化和肝癌主要是乙肝，严重危害我国人民的身体健康，但抗乙肝病毒治疗在国内外尚无特效药物，只有抑制慢乙肝病毒复制的部份有效药，如干扰素、核苷类似物、氧化苦参碱和免疫增强剂等。

    (一).抗乙肝病毒的难点是：

    1. 乙肝病毒吸附于肝细胞膜, 经脱衣壳后HBV DNA进入肝细胞浆, 进一步进入肝细胞核内,形成乙肝病毒的CCCDNA(共价闭合环状DNA), 它是HBV复制的模板, 复制时先产生mRNA, 在细胞浆内翻译成HBV蛋白,如HBsAg,HBeAg,HBcAg,HBV DNAP,PreS1,PreS2等, 另一条路径是经过HBV的前基因, 由 DNAP(DNA聚合酶)逆转录为负链HBV DNA 正链HBV DNA 双链HBV DNA, 和HBV蛋白结合包装成为乙肝病毒颗粒, 由出芽方式排出细胞膜外, 至血循环或再侵入未感染的肝细胞,再发生HBV复制循环。造成治疗困难的是CCCDNA顽固地存在肝细胞核内, 它的半哀期很长, 同时它又可随着肝细胞的分裂而进入新的肝细胞, 另一方面目前很难控制乙肝病再侵入未感染乙肝病毒的肝细胞, 形成新的核内CCCDNA, 造成当前难治的核心问题, 现有的抗病毒药, 主要作用于cccDNA以下的复制期。虽有报导某某药能减少cccDNA, 但多为间接作用, 直接抗cccDNA的药物尚未发现。

    2. HBV容易变异:HBV是逆转录病毒, 利用自身DNAP复制, 但这种酶缺乏自我校正作用, 在复制过程中每年核苷酸的代替率高达2.1x10-4/nt，当机体免疫系统对己感染的野株(自然株)HBV产生强力的特异性免疫应答后，野株HBV被抑制复制，而变异株可以逃逸已形成的抗病毒免疫力, 变异株从劣势逐渐成为优势株，机体对高滴度的变异株也会产生免疫应答, 去清除病毒,造成肝脏再损害; 对抗病毒药物的长期应用, 同理也可产生耐药的变异株, 从劣势逐渐成为优势株, 同理也可产生肝组织的再侵害。在自然的条件下,常见的有前C基因, C基因和C启动子变异, 发生HBeAg阴性, 而HBV DNA仍在显著复制的慢性乙肝, 在亚洲地区多见, 因为HBV DNA的基因型可分为A、B、C、…H, 八个型,B和C型容易产生C基因变异, 在亚洲主要为B,C型, 而欧美B,C型只百分之十几, 我国绝大多数为B,C型,C型多于B型, 如广州南方医院侯金林报导国内45株HBV DNA分析,B基因型占36%,C型占64%,北京地坛医院王小红报导,155例乙肝病人,HBV DNA的基因型,A型1%,B型30%,C型50%,B+C型15%,其中95%的乙肝病人是B和C基因型。