服用不明偏方后——贫血、血小板减少

    患者女性，５３岁，因“贫血、血小板减少、肾功能进行性减退２个月”入院。病人于６月下旬出现尿频、尿急，在本地就诊，口服中药偏方汤剂治疗?共１３剂，成分不详?，尿频、尿急症状减轻，但逐渐出现乏力、恶心、腹胀，尿量减少（８００～１０００ ｍｌ／日）。７月中旬来我院门诊查２４小时尿蛋白定量０．５６ ｇ，尿沉渣ＲＢＣ ４万／ｍｌ，血红蛋白（Ｈｂ） １０６ ｇ／Ｌ，血小板（ＰＬＴ）１８５×１０9／Ｌ，血肌酐（ＳＣｒ） １５．５ ｍｇ／Ｌ， 血钾５．７３ ｍｍｏｌ／Ｌ；遂予大黄素胶囊、碳酸氢钠等治疗，病人乏力、纳差、腹胀无好转，贫血加重Ｈｂ（９７ｇ／Ｌ?，ＰＬＴ减少至１０３×１０9／Ｌ，ＳＣｒ进一步升高至１８．４ ｍｇ／Ｌ，于２００４年８月１５日收入院。病人无关节痛、皮疹，无黄疸、夜尿增多；既往有反复“尿路感染”病史１年，发作时抗生素治疗症状好转。

    入院查体 Ｂｐ１５３／８５ ｍｍＨｇ，Ｔ ３６．９℃，贫血貌，全身皮肤干燥，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率８８ 次／分，律齐，主动脉第二听诊区可闻及收缩期３／６级吹风样杂音。腹稍膨隆，肝脾肋下未及，腹水征（＋），双下肢轻度水肿。

    实验室检查 血常规：Ｈｂ ８１ ｇ／Ｌ，正细胞正色素性贫血，白细胞５．３×１０9／Ｌ，ＰＬＴ １０３×１０9／Ｌ?网织红细胞 ２．３４％。外周血红细胞碎片两次阳性。尿液检查：２４小时尿量９５０ ｍｌ，２４小时尿蛋白定量０．８５ ｇ，尿沉渣ＲＢＣ计数４５万／ｍｌ、均一形，白细胞０－１／ＨＰ，尿嗜酸细胞计数?０?；尿蛋白电泳：高分子２５．６％，中分子６１．２％，小分子１３．２％。尿Ｎ－乙酰－β－Ｄ氨基葡萄糖苷酶（ＮＡＧ酶）５６．７Ｕ／ｇ．ｃｒ，视黄醇结合蛋白（ＲＢＰ） １４．６２ ｍｇ／Ｌ，禁水１３小时尿渗透量３７１ ｍＯｓｍ／ｋｇ．Ｈ2Ｏ。滤过钠排泄分数２．０４％，肾衰指数 ２．７，内生肌酐清除率２９．５ ｍｌ／ｍｉｎ。血生化：白蛋白３５．３ ｇ／Ｌ，球蛋白２０．４ ｇ／Ｌ，总胆红素 ２．６ ｍｍｏｌ／Ｌ，直接胆红素 １．４ ｍｍｏｌ／Ｌ，肝酶正常，尿素氮３８４．５ ｍｇ／Ｌ，ＳＣｒ １８．４ ｍｇ／Ｌ，免疫学检查：血清补体Ｃ３ ０．６１３ ｇ／Ｌ、 Ｃ4 ０．１７３ ｇ／Ｌ。抗核抗体（－），抗双链ＤＮＡ抗体（－），ＥＮＡ抗体谱：（－）。抗中性粒细胞胞浆抗体、抗内皮细胞抗体、抗心磷脂抗体、类风湿因子均（－），抗链“Ｏ” ３７．２ ＩＵ／ｍｌ，冷球蛋白７８６．７ ｍｇ／Ｌ。血、尿免疫球蛋白κ轻链、λ轻链正常。

    骨髓细胞学检查 骨髓象提示增生性贫血。血、尿、便细菌培养均阴性。Ｂ超：双肾１１０ ｍｍ×５２ ｍｍ×４９ ｍｍ／１０４ ｍｍ×５３ ｍｍ×４７ ｍｍ，皮质厚度不清、回声增强，皮髓界限清。腹部ＣＴ：肝胆胰脾未见占位，腹水。

    病情演变

    患者入院后病情无缓解，乏力、腹胀、纳差加重。尿量减少至６００～８００ ｍｌ／日，肾功能进行性恶化，ＳＣｒ从入院时１８．４ ｍｇ／Ｌ升至６１．７ ｍｇ／Ｌ。贫血进行性加重，Ｈｂ从８１ ｇ／Ｌ逐渐降至６４ ｇ／Ｌ，外周血红细胞碎片阳性，高钾血症明显。血小板从１０３×１０9／Ｌ逐渐降至６８×１０9／Ｌ。９月６日开始尿量减少至４５０～５００ ｍｌ／日，９月９日开始行连续性血液滤过治疗（ＣＲＲＴ）治疗。９月２５日尿量开始逐渐增多至１５００～４０００ｍｌ／日，腹水逐渐消退，腹胀消失，血小板升高至１３３×１０9／Ｌ，Ｈｂ升至７５ ｇ／Ｌ，两次复查外周血红细胞碎片均阴性，但ＳＣｒ仍在６７ ｍｇ／Ｌ左右。