心肌梗塞治疗说明

    （１）静脉应用溶血栓药：可选用：①尿激酶国内最常用，１００～１５０万Ｕ1/２～１小时滴完；②链激酶１００～１５０万Ｕ１h滴完（同时用地塞米松２．５～５mｇ预防寒战发热反应）；③重组组织型纤溶酶原激活剂（rtＰＡ）先推注１０ｍg，继而５０mｇ１小时滴完，再４０mｇ２小时滴完；④单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（ＳＣＵＰＡ）先推注２０mg，继而６０mｇ１小时滴完；⑤甲氧苯基化纤溶酶原链激酶复合物（ＡＰSＡＣ）一次推注３０mｇ。用药前服阿司匹林３００mg/d，３天后改为５０mg/d长期服用。溶检后每４～６小时测凝血时间和血纤维蛋白原，当凝血时间恢复至正常对照值的１．５～２．０倍和血纤维蛋白原＞１０００mg/Ｌ时，给予肝素５０００Ｕ静注，继而５００～１０００Ｕ/h静滴，并调节剂量保持凝血时间在正常值的２倍，５～７天后停用。用药期间密切注意出血倾向。出现：①２小时内胸痛解除，②２小时内抬高的SＴ段恢复或每１／２ｈ比较ＳＴ段回降＞５０％，③血清心肌酶CＰＫ-ＭＢ峰值提前于发病后１４ｈ内出现，④２小时内出现室性心律失常或传导阻滞时，提示心肌已得到再灌注。
    （２）冠状动脉内应用溶血栓药：先作选择性冠状动脉造影，随后注入硝酸甘油２００μg。如用尿激酶先注入３万Ｕ，继而４０００～８０００Ｕ／min，每１０～１５min造影一次，如血管已再通，减半给药再维持1/２～１小时。如用链激酶先注入３万Ｕ，继而２０００～４０００Ｕ／min，血管再通之后再维持1/２～１小时。如用rtＰＡ先注入１０mg，继而３０min输注４0mg，最后1hr内再输注５０mｇ。本法疗效较好，用药量较小，但要有造影的设备和技术，准备和操作过程会耽误给药时间，故目前已较静脉给药法少用。
    用药物溶解血栓，被阻塞的冠状动脉再通率平均在７５％左右。未再通的血管还可用ＰＴCＡ使之扩张和再通。近年有主张直接用ＰＴＣＡ使冠状动脉再通而不需先用溶解血栓的药物，认为再通率可达９０％。
    ５．消除心律失常（参见"心律失常"）
    （１）室性心律失常：有主张在心肌梗塞发病后立即肌肉注射利多卡因２００～２５０mｇ，预防发生室性心律失常。频繁的室性过早搏动或室性心动过速，宜用利多卡因５０～１００mｇ静脉注射（如无效，５～１０分钟后可重复），控制后用利多卡因静脉滴注，每分钟１～３mｇ维持（利多卡因１００mｇ加入５％葡萄糖液１００ml中滴注，１～３ml/min）。情况稳定后可考虑改用口服美西律１５０～２００mｇ、普鲁卡因酰胺２５０～５００mg、溴苄铵１００～２００mｇ、丙吡胺1００～２００mｇ、妥卡尼４００～6００mg或奎尼丁０．２g，每６小时一次维持。发生心室颤动时，应立即进行直流电除颤，用最合适的能量（一般３００Ｊ），争取一次除颤成功。在无电除颤条件时可立即作胸外心脏按摩和口对口人工呼吸，心腔内注射利多卡因１００～２００mg或普鲁卡因２００～３００mg，或溴苄铵２５０mｇ，并施行其他心脏复苏处理（参见本篇第六章"心脏骤停和心原性猝死"）。加速的心室自主心律一般无需处理，但如由于心房输送血液入心室的作用未能发挥而引起血流动力失调，则可用阿托品以加快窦性心律而控制心脏搏动，仅在偶然情况下需要用人工心脏起搏或抑制异位心律的药物来治疗。
    （２）房室传导阻滞：对第三度（包括估计有可能发展为第三度）和第二度Ⅱ型（ＭobitzⅡ型）的房室传导阻滞，宜用临时性人工心脏起搏治疗，待情况好转后撤除。如传导阻滞成为持续性，则以后再安置埋藏式的起搏器，作为永久性应用。对第一度和第二度Ｉ型（文氏现象）的房室传导阻滞，可根据病人情况先用肾上腺皮质激素、阿托品、异丙肾上腺素或麻黄素等治疗，并严密观察其发展。