药物性肝

　　Ⅰ相反应（phase Ⅰ reaction） 通过氧化还原或水解反应途径，给母体分子引入某种极性基团，如羟基（－OH）、羧基（－COOH）、氨基（－NH2）或巯基（－SH）等，从而增加母体分子的极性或水溶性，为Ⅱ相反应提供药酶作用的合适底物。
　　药物代谢酶系统及其代谢途径(1,2)药物在肝内的生物转化，主要是在药物代谢酶系统（简称药酶系统）催化下进行。药酶系统存在于微粒体内，含有多种成分，又称微粒体混合功能氧化酶（mixed function oxidases, MFO）系统，细胞色素P450是 MFO最重要的功能成分，能与氧结合，催化底物的单氧加合作用；其次是辅酶Ⅰ（NADP）细胞色素还原酶及辅酶Ⅱ（NAD）细胞色素还原酶，总称P450还原酶，在单氧加合作用中，它们作为氢的载体，起电子传递作用；另一成分为辅因子，即内质网中的磷脂酰胆碱，在单氧加合作用中起加速电子传递作用。上述三种成分总称为P450系统（P450s）。药物在P450s催化下，循下列Ⅰ相反应与Ⅱ相反应途径代谢。
　　药物性肝病的基本原理药物在肝内的生物转化药物大多为非极性大分子物质，具有亲脂性与脂溶性，很容易越过生物系统的膜屏障；在血浆中它们常与脂蛋白结合，不易从肾小球滤过，即使滤过以后，由于其亲脂性，极易被肾小管重吸收，而不经肾排泄。非极性物质必须在肝内进行代谢，即生物转化，由非极性变为极性，由脂溶性变为水溶性，然后才能经肾或胆汁排泄。脂溶性的巴比土类，如不经肝脏的生物转化，其生物半寿期可长达100年以上。由此可见，药物在肝内生物转化的重要意义。
　　药物性肝损害一般在停药后应逐渐好转，而且很少在用药后3月出现病变，除上面意见，中医诊疗网建议仔细调查停药后的3月内的用药情况。

　　首先应排除病毒性肝炎（B、C、E、V）。因病人有RA病史，有可能合并自身免疫性肝炎，肋下肝未及而脾大肋下7厘米，似用急性肝损害不好解释，而可能是在慢性肝损害基础上合并急性病变，另脾脏不能触及并不能说明一定是脾脏缩小，应以影像检查为准。
　　个人觉得首先要确定是否是由服中药引起，但是看起来可能性还是比较大的。至于暴发性肝衰竭时脾脏缩小的原因，我以前听人讲过原理，但是实在想不起了，不好意思。

　　转自丁香园药物性肝损害一般认为有如下临床特点：1 潜伏期急性药肝多于服药后1-4周内出现肝损害的表现，只有少数药肝的潜伏期较长，如睾丸酮类激素等。而若是慢性中毒性肝损害时，潜伏期可长达数月或更长。中药成分复杂，有必要排除慢毒肝。2 部分药肝初发时可有过敏现象如发热，皮疹等。3 肝功能异常可于停药后缓解，少数形成不可逆性损害的除外。4 部分药肝患者可有巨噬细胞移动抑制试验和淋巴母细胞转化试验阳性。5 再次应用相同药物可重复出现相识的临床表现。
　　结合类风湿关节炎，要注意可能引起FHF的NSAIDs，如对乙酰氨基酚（acetaminophen）。
　　中药已经停用3月，可除外中药引起的肝损害。
　　我说几句，患者短期内肝酶及胆红素均明显升高，急性肝损害明确，昏迷是否爆发性肝衰竭（fulminant hepatic failure）？从病史来看像。引起FHF的原因很多，药物性肝损害也是鉴别诊断的一个方面。
　　现想请教消化科的站友，肝损的原因是什么？如果是药物引起的，会不会在中药停用3月后才出现？不知为什么肝昏迷后，脾脏缩小？

　　有一例类风湿关节炎患者，服用中药8月，近3月已停用。1周前开始出现全身皮肤粘膜黄染，ALT3000IU/L AST 2000IU/L,胆红素均升高（具体记不清），肝脏肋下未及，脾脏肋下约7CM，入院3天后昏迷，脾脏反而缩小，腹部不能触及。有关类风湿关节炎的相关检查均说明类风湿关节炎病情稳定，各种肝炎病毒指标均阴性。