肝癌介入治疗方法的研究进展

　　4  肝癌合并症的介入治疗
　　4.1  肝癌合并梗阻性黄疸  肝癌压迫、侵蚀、阻塞胆管所引起的梗阻性黄疸，可先行经皮穿刺肝脏胆管减压引流术（percutaneous transhepatic cholangiography and drainage,ptcd）,或置放胆管内支架于梗阻部位，数周后再行tace，有学者称之为双介入治疗。
　　4.2  肝癌伴脾亢  部分性脾动脉栓塞术（pse）不但能降低门脉压，同时还能改善血象［37］，降低消化道出血的危险系数。
　　4.3  肝癌伴门脉高压  经颈静脉肝内门体分流术（tipss）可显著降低门脉压力，术中还可对食管、胃底曲张静脉行食管胃底静脉硬化治疗（seev）；任克［38］等报道将tipss与pse并用，不但降低门脉压，还可以治疗脾功能亢进、改善肝硬化和肝功能。
　　4.4  肝癌伴肝动脉—肝静脉分流（ahvs）  肝癌伴ahvs并不是栓塞治疗的绝对禁忌证，明确瘘口者可行超选择至瘘口处，选用适当弹簧圈封堵；无明确瘘口者，以直径1～2mm的明胶海绵栓塞，然后再进行栓塞治疗，此技术是可行且安全的。
　　4.5  肝癌伴肝动脉—门静脉分流（ahps）  杨继金［39］等认为不应将动门静脉瘘视为介入禁忌证，它是自然通道的异常扩大或交通，是病理生理情况下代偿功能的表现，不应与因肿瘤直接侵蚀血管壁形成的动静脉瘘混为一谈，相反对动门脉瘘栓塞可以在一定程度和时间内闭塞分流，缓解门脉高压。
　　4.6  肝癌伴肝癌自发性破裂出血  肝癌自发破裂出血常有3种方式，即瘤卒中、被膜下出血、被膜破裂。目前公认在急诊止血中以采用tae治疗效果显著，在栓塞治疗的同时还可对肿瘤进行治疗，并且能对迷走或寄生血管栓塞防止侧支血管形成及再通后复发出血［40］。
　　4.7  肝癌合并布加综合征  肝癌患者合并布加综合征由于肝瘀血会加重肝功能的恶化，应先在保肝治疗的基础上行肝静脉或下腔静脉成形术后再行tace。
　　5  综合治疗 　　大量资料对比表明，肝癌综合治疗的疗效明显优于单一治疗。tace是不能切除的原发性肝癌的最主要的介入治疗方法之一,缩小肿瘤作用明显；但由于栓塞后侧支循环形成或门脉供血等原因，单纯tace难以使肿瘤完全坏死，即使多次重复治疗仍有残癌存在，其远期疗效不够理想［41，42］。这就需要根据患者的具体情况，加强各学科之间的协作，恰当的选择有效的综合治疗。目前临床上应用较多的方法有：tace +pei,tace+手术,手术+tace,tace+外放射，tace+免疫或基因治疗等。更为有效的综合治疗方案的研究将是今后的重要课题，也是提高肝癌治疗效果的重要措施。
　　6  介入治疗中存在的问题 　　6.1  进一步完善肝癌血供理论  肝癌的血供现有观点认为90%以上来自肝动脉，而门静脉仅在肿瘤周边及包膜等处参与少量供血或在肿瘤的某一特定时期如早期肝癌时作为供血血管。kan［43］通过活体显微镜动态观察转移性肝癌动物模型的血供，发现肝癌的血管并不与肝动脉直接沟通，而是与瘤体末梢的门脉和肝窦相通。有些学者研究发现tae后某些阶段门静脉充当肿瘤的主要供血血管。临床上小肝癌动脉栓塞治疗后常能获得较好疗效，这与小肝癌门脉血供成分多、对肝动脉栓塞治疗不敏感的看法相矛盾。另外，人类原发肝癌与实验中转移性肝癌的血供是否完全一致，不同生长方式、不同部位、大小、不同组织细胞学类型等因素是否带来血供方式的变化，大肝癌究竟在多大程度上接受门脉供血等都是今后需要进一步探讨的问题。
　　6.2  介入治疗的远期疗效和复发  肝癌介入治疗的目的时减轻患者痛苦，延长生命，抑制肿瘤转移与复发。有些学者认为肝癌介入治疗的远期疗效不十分理想，主要是转移与复发的问题。在临床工作中发现介入治疗后原有病灶缩小、栓塞剂充填，但一段时间后往往在原病灶周边出现新病灶，究竟是肿瘤本身（基因水平）的转移，还是灌注化疗药或栓塞促进了肿瘤细胞沿血管或因压力向周围扩散，这些争论并无基础实验研究，有待进一步探讨。takamori［44］报道了1例pei后经针道肿瘤转移的患者，国内尚无此方面的报道。