肺移植气道并发症

如果放支架有困难,或放支架后不断有肉芽组织长进,架中也可能有黏痰堵塞,要随时用气管镜吸出,或把支架暂时取出用Nd:YAG激光烧灼。如果放支架有困难,或放支架后不断有肉芽组织长进,或狭窄处久久无法稳定,就只有考虑再移植了。 　　术后早期并发症常有生命危险,晚期吻合口狭窄,或支气管壁软化,处理上很麻烦,处理的主要目的是恢复气道的通畅。如为膜状部裂开,愈合较佳。气管、支气管仅稍狭窄的,不必处理。如为软骨部狭窄,要反复用球囊导管扩张,Nd:YAG激光烧灼,或用硬气管镜金属探条扩张。扩张如能达正常管腔的1/2以上,就能维持正常通气。在进行各种扩张时最好用静脉麻醉,否则可能无法忍受,扩张效果不佳。扩张要反复进行,如长期扩张无效,或维持时间不长,要考虑放置支架。要分清狭窄是纤维素性、肉芽性或骨软化症,前两者用硅胶管,而骨软化症可考虑用记忆合金。瘢痕性狭窄可在9～l2个月稳定,之后把支架取出。部分记忆合金支架设计上有倒钩,不易取出。放支架时右侧较左侧容易,因右侧支气管粗大,中间支气管也是直的。而左侧支气管较细,且吻合口紧靠上下叶开口处,扩张器正对着上下叶间嵴及下叶背段嵴,不好处理。放支架后有时有肉芽从上口或下口长进,架中也可能有黏痰堵塞,要随时用气管镜吸出,或把支架暂时取出用Nd:YAG激光烧灼。
　　发生在术后数天中的明显漏气是由于吻合技术有缺陷,不是吻合口边缘缺血的问题,需立即开胸修补,但结果常不理想。如有吻合口裂开导致漏气,要根据CT所见,在胸内或纵隔中,分别置胸腔引流管,或经纵隔镜放纵隔引流管,最终空腔多能消灭,但吻合口多留有狭窄。如在气管支气管旁有气腔存在,又无明显症状的,可以等待其自行缩小吸收。
　　气道并发症的症状早期主要是漏气,晚期是通气不畅的喘鸣音,呼吸困难,慢性咳嗽,咯血痰、黄痰,肺功能下降,胸片可见有肺部感染,或远端肺萎陷、肺不张等。
　　支气管吻合后,肺动脉有少量血流至支气管动脉。有些因素能影响其血流量,如供肺保护不好,术后低血压,移植术后的再植反应(肺水肿),感染或排斥等,都减少血流,要尽量避免。还有单肺移植术后血流往往向非术侧去,双肺移植就双侧平分,也是影响吻合口血流的因素。
　　肺移植是实体器官移植中唯一把气管支气管营养血管、支气管动脉完全切断不加修复的,因此吻合口缺血,容易有气道并发症。早年感染、排斥及吻合口愈合不佳是肺移植手术失败的主要原因。因为双肺整块移植,在气管处建立吻合口,供体的支气管很长,容易缺血,其吻合口并发症率高达40%。而心、肺联合移植也在气管处吻合,但因冠状动脉与支气管动脉有交通支,吻合口血流尚好,并发症发生率就低了很多。目前的单肺或双肺移植吻合口都在支气管,尽量缩短供体的支气管长度,减少缺血区域,加上肺保护的改善等,气道并发症率已减至15%以下。
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