明清医家论治骨痹(骨关节炎)临床理论的发展

    由于“肾主骨”理论的成熟，从而确立了从肝肾论治骨痹的治则。

    在宋元时期，对骨痹的治疗已开始重视和广泛使用补肾填精药。这一点可以从宋元时期几部大型的方书中找到依据。最具代表性的当属宋代御纂医学著作《圣济总录》。《圣济总录·诸痹门》中，对骨痹的病因病机的认识，悉遵经旨，做了进一步的阐释，对骨痹的病机除强调肾气衰弱外，还补充了髓少筋燥这一病机特点。此书共收载治痹方剂百余首，其中治骨痹方20余首，方中“补肝肾以壮骨”法的运用主要体现在以下3个方面：①主治证候：书中所载大部分方剂的主治证候是肾脏气虚、肾脏久虚或肾脏中风寒湿而致骨痹，突出了肾虚骨痹一型。②方剂命名：治疗骨痹的方剂如石斛丸、补肾熟干地黄丸等，其所用方名多以补肾填精药冠名，强调了补肾填精药的君药地位。③方药组成：每首方剂的组成除运用了大量的补肝肾药外，还增加了养血柔阴的药物联合配伍。最常用熟干地黄、杜仲、牛膝、川断、胡桃肉、肉苁蓉、石斛、山茱萸等。

    明清以降，命门学说和温补学派的兴起，尤其“肾实则骨有生气”理论的形成，极大地巩固了“补肾填精”治则的地位。温补学派代表医家张景岳学验俱丰，在对《内经》论痹的基础上，结合临床，提出了“阳非有余”及“真阴不足”、“人体虚多实少”［6］等论点，形成了他在治疗上注重补益真阴元阳，慎用寒凉及攻伐之品的风格。并创制三气饮、大防风汤、易老天麻丸之类方剂，嘱“治痹之法，惟此为最”。景岳之后的清代医家张璐在治疗痹在骨时，选安肾丸，药用小茴香、补骨脂、续断、山药之类。叶天士治疗久痹正虚者，认为“肝肾下病，必连及奇经八脉”，以通补奇经独辟治径，从奇经论治，喜用龟版、枸杞、寄生、鹿角胶等血肉有情之品，以通补任督，使肝肾受荫，经脉舒缓。林佩琴论治痹病，以《内经》为本，博采历代医家精论，强调痹病以正虚为主，治法补助真元，宣通脉络，提出治疗苦痛彻骨的骨痹，选安肾丸，药用肉桂、巴戟天、山药、石斛、肉苁蓉、补骨脂等；治老人虚人腰痛，不能转侧者，用二至丸或立安丸，杜仲、鹿角、鹿茸等是其首选。总之，治疗骨痹使用补肝肾壮骨法，经千百年临床实践的反复验证，充分说明了此法具有确切疗效。

    “痹有瘀血”理论的突破

    瘀血理论肇始于《内经》。如《素问·调经论》云：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”《神农本草经》中记载了消瘀血、通血脉、除血痹功效药物70余种，为活血化瘀法在临床中的应用奠定了药物学基础。在晋代时期，已开始重视温经活血方药的运用，从葛洪《肘后备急方·卷三》中可见，治疗痹痛的虎骨膏、独活酒等，选用丹参、川芎、当归、牛膝等活血药，配伍辛热通经止痛的附子、细辛、乌头为特点。隋唐时期治疗痹痛则突出

    了对酒的应用，如麻子酒、鲁公酒等；且在药酒组成中也用了大量的活血化瘀药物。《外台秘要·卷十九》中特别介绍了四物汤加附子治疗“风湿百节疼痛，不可屈伸”。深刻反映了这段历史时期，对痹证的治疗，以活血补血为主，祛风湿止疼痛为辅的治疗原则。至宋元时代，根据《内经》的“血行不得近其空，故为痹厥也”之旨，认为气滞血凝是其病机关键，制定了活血祛风、寒温并用、健脾利湿等更趋精细的辨证方法。明清时期，随着对气血理论在人体生理作用和病理变化的探讨更加深化，使瘀血学说日臻完善起来。对瘀血学说贡献最大的当属清代医家王清任。王氏重视实践，勇于创新，认为“治病之要，在明白气血”，并创制了一系列补气活血逐瘀方剂，有相当实用价值。他在《医林改错·卷下》［9］中明确提出了“痹有瘀血”的学术论点，他提示用活血化瘀法治疗痹证时说：“总滋阴，外受之邪归于何处?总逐风寒去湿热，已凝之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成，风寒已散。明此义，治痹证何难?……用身痛逐瘀汤。”王清任在痹证论治方面的贡献，在于开拓了医家的思路，为活血化瘀法在痹病临床上更广泛的应用树立了典范。使得明清时期对“瘀血理论”探讨更加深入，在痹痛治疗上紧紧围绕活血化瘀、宣通经络这一核心进行施治。