“循证论治”与中医“辩证论治”

    中医药临床试验的研究目前也存在不少问题。华西医科大学附属第一医院的学者们对13种中西医、中医核心杂志近20年所载论文进行逐篇手检，发现属RCTs的论文数量太少，在RCTs论文中绝大多数文章只有“随机”字样而无具体的随机方法和组间基线的可比性；多数论文没有纳入标准和排除标准，部分没有诊断标准及疗效观察指标；不少论文疗程不规范、样本含量小；多数论文缺乏正确的统计方法。上述原因使试验结果的前瞻性、随机性、可比性和可信性方面存在严重缺陷。虽然如此，但只要认真学习循证医学、临床流行病学，遵循前瞻性的临床随机对照试验，开展设计严谨、方法科学、结论可靠的临床研究，完全可以取得很大的进步。尤其是开展一些“辨病论治”的RCT，与开展“辨证论治”的RCT相比难度要小，只要严格遵循临床流行病学的方法，一定可以得到认同，有助于中医学的发展和走出国门。   

    这时就可以提出“循证论治”的概念。这个概念，是指要遵循当前中医临床的最佳证据来进行医疗决策，它是循证医学在中医学临床领域的体现。“循证论治”的实施与循证医学一样可归纳为“五部曲”：首先确定中医临床实践中的问题，然后检索中医临床文献，第三步要严格评价这些文献，接着应用最佳证据，指引临床决策，最后通过实践提高中医临床学术水平和医疗质量。
    三、中医诊疗的新模式
循证医学是临床医学的新模式，但它并非不重视个人的临床经验，只是在此基础上更强调要采用现有的最好的证据。因为经验毕竟是医学的重要基础，而且循证医学不可能囊括临床医生所面对的所有问题，因为循证医学的证据远远少于实际问题。笔者认为循证论治是循证医学时代中医临床诊疗的新模式，但它必须与辨证论治相结合才能获得最佳的治疗效果(当然这里的辨证论治是涵盖了辨病论治的)。
     这是因为：首先，目前可以提供给中医“循证论治”的证据实在太少，而且这些临床试验的前瞻性、随机性、可比性和可信性方面存在严重缺陷，所以面对这种无证可循的局面，只能按照经验医学辨证论治的方式来看病。其次，即使以后出现了大批高质量的中医临床RCT，仍然要结合辨证论治。这是由于中医学历来最强调三因制宜、辨证论治、个体化治疗，非常注意病人与病人之间细微的差别，这是中医学的重要特色。目前中医临床试验主要有两种形式，一种是辨病论治，一种是辨证沦治(在辨病的基础上)。无论是哪一种证据，临床医生最后都要根据直接面对的每个实际病人进行临床适用性的严格评价。单纯的辨病论治，向来为不少坚持中医特色的中医前辈们所反对，按这样的证据用于每个实际病人，固然可有一定的有效率，但可能不适用于每个病人。辨证论治的临床试验虽说是辨证论治，但由于只是简单地分为几个证型，千差万别的病人要纳入其中也是有不少困难的。
    “循证论治”与辨证论治(也是指在辨病论治基础上的辨证论治)相结合就可解决这样的问题。中医看病历来讲究要“知常达变”，既要把握一般规律，又要洞察特殊性，这样的医生是最高明的医生，而病人也就能获得最有针对性的治疗。作为证据的提供者，要根据临床问题来提供最佳证据，实际上是提供一般规律。作为广大的证据应用者，首先根据临床问题去寻找中医临床试验的证据，若找不到证据就只能辨证沦治，若找到了证据也就是获得一般规律，然后就要根据具体的病人进行适应性的评价，若病人符合这样的一般规律，那么就可以直接运用，若不符合，就必须按中医传统的诊疗思路进行辨证论治，以期获得最有针对性的治疗。所以这个模式，第一步是“循证论治”，若无证可循，或虽有证可循但不适用于病人，就必须辨证论治。