“循证论治”与中医“辩证论治”

    一、中医学目前的发展阶段属于经验医学范畴
    近年来，一些文献对循证医学与中医学进行了比较，认为两者有许多共同点，甚至认为中医学是循证医学的思路和理念的雏形，笔者对此不敢苟同。
    有的学者说循证医学与中医药研究的本质都是遵循证据、辨证论治。实则循征医学之“证”是证据的意思，而“循证”就是要遵循最佳的证据，即设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心的临床试验的研究结论。而中医学之“证”是疾病发展过程中某一阶段或某一侧面的本质的反映。两个“证”完全是两码事，岂可混为一谈。
    有的学者认为中医学十分重视医学文献的收集与整理，并强调历代医著在理论、实践上的指导意义，这和循证医学强调从医学文献所获取的系统信息指导临床决策，具有异曲同工之妙。其实循证医学重视的是搜集和整理证据并进行系统综述。系统综述，是针对某一临床问题系统地搜集全世界所有已发表和未发表的相关临床研究文章，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，用统计方法进行综合，得到定量的结果，并加以说明，得出可靠的结论。而中医学历来重视的是经典著作的整理研究，并强调历代乃至当代名医经验的指导意义，这恰恰不是循证医学所强调的，相反是经验医学的模式。
    有的学者认为循证医学与中医学在临床实践中有相通之处。其实中医学的临床实践是以中医学理论对疾病病因病机的认识、古典医著、老中医经验以及师承、个人临床经验为指导的，显然是经验医学模式，而不是循证医学模式。
    有的学者认为循证医学着重从人体对于干预措施的整体反应去选择临床试验的结局指标，和中医学关于人体生命活动的整体现，其思辩方式几乎一致，认为两者都忽略中间环节、中间指标，关心考察终点指标———即病人的整体疗效。还有的学者强调中医学对生存质量的重视。其实古代中医对疗效的评定只能停留在临床症状(这其实也是替代指标，并非结局指标)的改善上，对疾病缺乏系统观察，对预后本来就认识不足，更谈不上治疗后对病死率、致残率等结局指标的观察了。若说中医对生存质量重视，那是因为只能重视生存质量，因为古人又不懂血压、血脂、血糖之类的替代指标。所以循证医学对终点指标、对生存质量的重视与古代中医学对改善症状的重视根本不是一个层次的。现代中医在过去的若干年里受西医经验医学的影响，临床研究也去重视那些替代指标，现在可以“拨乱反正”了。而通过“拨乱反正”之后，中医学才可以说是发展到了循证医学阶段。
    所以中医学与西医学是相对而言的两个医学体系，循证医学与经验医学是相对而言的两个医学模式或者说是医学发展的两个阶段。实际上中医学作为一种医学体系，和过去的西医学一样，目前的发展阶段是经验医学阶段。
    二、“循证论治”概念的提出和实施
    中医现代化的进程中，证的规范化研究和证本质的研究(尤其是前者)无疑应是重要突破口，然而进展不大，如何借助循证医学的方法寻求这方面的突破仍是一大难点。那么能否先易后难，先重点开展一些临床研究，以期获得一些突破呢？
    中医学目前发展阶段是经验医学阶段，临床医生们根据中医学原理和自己的经验看病。因为各个医生对理论的理解和掌握不尽相同，各自的师承和自己形成的经验不尽相同，所以我们在临床常可见到同一个病人，不同的医生辨证的结果不尽相同，即使辨证结果一致，选用的方药却可能不尽相同，因而治疗的效果也不一样。这样的结果既不利于患者，也不利于医生本身的提高，还令医学生的学习无所适从，当然也令中医学无法走出国门，得到世界的公认。