妊娠晚期或临产时无痛性反复阴道是怎么回事，妊娠晚期或临产时无痛性反复阴道怎么办？

　　关于胎盘移行(placental migration)的现象是在B超用于产科才认识到的1970年King报告了胎盘游走的性质后人们才认识到其意义Maclure及Dornal(1990)在妊娠18周时做超声检查的1490例中有25%的胎盘种植于低下的位置但是在分娩时385例中仅7例仍处于低下位置Sanderson及Mihon(1991)发现4300例在18～20周做B超者12%的胎盘位置低下但未覆盖内口这种前置并不持久也不出血相反如在晚期妊娠胎盘覆盖于子宫颈内口上则仍有40%会持续而成为前置胎盘这显示了处于位置低下的胎盘的一种移行能力这可能与妊娠晚期子宫下段的发育而使种植于低位的胎盘被动向上迁移而远离子宫颈内口所致。

　　但子宫下段剖宫产的下段切口瘢痕阻止了种植于低位的胎盘随妊娠晚期子宫下段形成而上移而使前置胎盘的发生率升高剖宫产次数越多瘢痕组织形成越明显前置胎盘的发生率越高。

　　自然流产及人工流产引产多次分娩均可损伤子宫内膜若伴有感染则损伤更明显妊娠时蜕膜层发育不良此均有利于前置胎盘的发生若受精卵在不健康的子宫内膜着床为摄取足够的血供胎盘边缘部位的叶状绒毛向四周伸展而扩大了胎盘的面积以致达到子宫下段甚至覆盖子宫颈内口而发生了前置胎盘因此在临床上所见的胎盘往往较正常大而薄。

　　关于吸烟者已有研究证实其胎盘大而重此系尼古丁的缩血管作用并伴有一氧化碳而导致胎盘慢性缺氧所致在镜下亦可见蜕膜部位有坏死胎盘中亦有微栓形成;推测吸烟的妊娠妇女的胎盘为摄取更多的氧以致使胎盘过大而覆盖了子宫颈内口而可卡因则通过儿茶酚胺发生血管收缩和痉挛但是能协助去毒的血浆胆碱酯酶在妊娠期活性降低以致使大如子宫动脉发生暂时性的痉挛和小的胎盘螺旋动脉闭塞和毁损血流灌注量减少刺激胎盘为寻找新的区域摄取有效的氧供应使胎盘的面积代偿性地增大而发生前置胎盘关于双胎2个胎盘远较一个胎盘的面积为大这也是发生前置胎盘的原因之一。

妊娠晚期或临产时无痛性反复阴道诊断：

妊娠晚期或临产时无痛性反复阴道鉴别诊断：

妊娠晚期或临产时无痛性反复阴道流血容易与哪些症状混淆？

　　妊娠时伴有腹痛的阴道流血：流产的主要症状是阴道流血和腹痛。流产(abortion)为妇科常见疾病，如处理不当或处理不及时，可能遗留生殖器官炎症，或因大出血而危害孕妇健康，甚至威胁生命;此外，流产易与妇科某些疾病混淆。妊娠于20周前终止，胎儿体重少于500克，称为流产(1966年世界卫生组织)。流产发生于孕12周前者，称为早期流产。发生于12周后者，称为晚期流产。

　　阴道出血：是女性生殖器官疾病常见的症状。出血可来自外阴、阴道、子宫颈和子宫内膜，但以来自子宫者为最多。阴道出血量固然可以危及生命，但如良性疾病所致者，预后良好;而出血量少的，也可能是恶性肿瘤的最早症状，如忽视反而延误治疗，引起不良后果。

　　临床表现：

　　1症状 妊娠晚期或临产时发生无诱因的无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状偶有发生于妊娠20周左右者出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展宫颈管消失或宫颈扩张时而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地伸展导致前置部分的胎盘自其附着处剥离使血窦破裂而出血初次流血量一般不多剥离处血液凝固后出血可暂时停止偶尔亦有第一次出血量多的病例随着子宫下段不断伸展出血往往反复发生且出血量亦越来越多阴道流血发生时间的早晚反复发生的次数出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系完全性前置胎盘往往初次出血的时间早约在妊娠28周左右反复出血的次数频繁量较多有时一次大量出血即可使患者陷入休克状态;边缘性前置胎盘初次出敌国发生较晚多在妊娠37～40周或临产后量也较少;部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间部分性或边缘性前置胎盘患者破膜有利于胎先露对胎盘的压迫破膜后胎先露若能迅速下降直接压迫胎盘流血可以停止。

　　由于反复多次或大量阴道流血患者可出现贫血贫血程度与出血量成正比出血严重者可发生休克胎儿发生缺氧窘迫甚至死亡。

　　2体征 患者一般情况随出血的多少而定大量出血时可有面色苍白脉搏微弱血压下降等休克现象腹部检查：子宫大小与停经周数相符因子宫下段有胎盘占据影响胎先露入盆故先露部高浮约有15%并发胎位异常尤其为臀位临产时检查：宫缩为阵发性间歇期子宫可以完全放松有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音　　诊断　　1病史 妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性反复阴道流血应考虑为前置胎盘若出血早量多则完全性前置胎盘的可能性大。

　　2体征 根据失血量而不同多次出血呈贫血貌急性大量出血可发生休克除胎先露有时高浮外腹部检查与正常妊娠相同失血过多可出现胎儿宫内缺氧严重者胎死宫内有时于耻骨联合上方可听到胎盘杂音但当胎盘附着在子宫下段后壁时则听不到。

　　3阴道检查 一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊不应行颈管内指诊以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血若为完全性前置胎盘甚至危及生命阴道检查适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式必须在有输液输血及手术的条件下方可进行若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查近年广泛采用B型超声检查已很少再作阴道检查。

　　检查方法 严格消毒外阴后用阴道窥器检查观察有无阴道壁静脉曲张宫颈息肉宫颈癌或引起出血的其他病灶窥诊后用一手示中两指在宫颈周围的阴道穹窿部轻轻地触诊若清楚地扪及胎先露部可排除前置胎盘若发现手指与胎先露之间有较厚的软组织(胎盘)应考虑为前置胎盘若宫颈口已部分扩张无活动性出血可将示指轻轻伸入宫颈检查有无海绵样组织(胎盘)若为血块触之易碎注意胎盘边缘与宫颈口的关系以确定前置胎盘的类型若触及胎膜并决定破膜者则可刺破胎膜。

　　4超声检查 B型超声断层显像可清楚看到子宫壁胎先露部胎盘和宫颈的位置并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型(图1)胎盘定位准确率高达95%以上并可重复检查近年国内外均已广泛应用基本上取代了其他方法如放射性同位素扫描定位间接胎盘造影等。

　　图1 前置胎盘声像图