胰腺炎诊断

　　急性胰腺炎是临床常见的急腹症之一，它的诊断和治疗还有待进一步的研究。

　　血液滤过尤其是间断短时血液滤过可以有效纠正SAP患者血浆炎症细胞因子失衡，改善患者预后。加行血滤治疗在控制病情、减轻或缩短全身炎症反应综合征（SIRS）反应上较优越，间断短时血滤是指在单次短时血滤的基础上，根据再次血滤执政重复短时血滤，直至达到最终停止血滤指征。指征为：出现液体负平衡，即排出液体量（包括显性和非显性失水）大于液体总入量总和，心率稳定在90次/分以下，呼吸稳定在20次/分以下。

　　6.血液滤过

　　而在实验者的急性胰腺炎大鼠的模型中，微波辐射对其具有抗氧化作用，可减轻急性胰腺炎时对胰腺组织的损伤，促进病理过程好转，同时对胰腺的释放也具有一定的抑制作用。

　　微波是一种高频电磁波，频率2450MHZ，主要治疗作用：扩张血管、加快血流、改善局部组织营养代谢、消炎、提高机体免疫力、加速组织生长修复等。

　　5.微波

　　通过大鼠实验发现：在炎症、休克等情况下，白藜芦醇可以明显降低白细胞对血管的粘服性，减少白细胞进入组织间隙；还改善了微血管通透性及组织含水量，血管通透性的降低使血液粘稠度明显降低，血液淤滞得到改善，增加包括肺在内的多脏器的血液灌流。因此白藜芦醇可治疗重症胰腺炎肺循环障碍。

　　白藜芦醇是某些中药治疗炎症、脂代谢异常和心脏疾病的有效成分，可明显改善微循环障碍。

　　2. 白藜芦醇

　　大黄治疗急性胰腺炎的作用是多方面的：1.抑制胰酶而水分泌不变，碳酸氢根含量增加，与促胰液素作用相似2.利胆抗炎抑菌， 3.大黄可降低肿瘤坏死因子水平及血清和小肠阻止磷脂酶A2和PAF的含量，从而抑制由其介导的炎症反应和炎症介质的释放。而且大黄使用方便，价格低廉，对轻重度患者常规使用既可使患者尽早康复，又可节约大量费用，具有较高的临床使用价值。

　　（1）大黄

　　4.关于中药治疗急性胰腺炎的研究：

　　有人用大鼠做研究，研究高渗盐水对重症胰腺炎大鼠全身性炎症反应的影响。结果表明：高渗盐水减轻SAP大鼠的胰腺、肺组织病理损伤与其高渗性因素有关，一方面使微循环得到改善，胰腺炎症程度减轻，胰酶降低；另一方面使内脏毛细血管、肺内皮细胞肿胀减轻，渗出减少，从而减轻全身性炎症反应。另外，高渗盐水能减少粒细胞介导的言行反应所致组织器官损伤其机制可能通过直接抑制粒细胞毒性反应，导致促炎细胞因子和抗炎细胞因子水平的变化，使全身性炎症反应及组织损伤减轻。

　　4.高渗盐水

　　3.奥曲肽预防ERCP（自内镜下逆行胰胆管造影）术后胰腺炎及高淀粉酶血症的研究表明：ERCP临床应用以来，胰腺炎是术后最常见的并发症。生长抑素广泛存在于胃肠道及胰腺，能抑制胰泌素及胆囊收缩素而间接影响胰腺的外分泌功能。奥曲肽是一种合成的生长抑素类似物，有更长的生物半衰期，也是一种有效的胰酶分泌的抑制物。

　　且EN应从低脂或小分子肽要素膳开始，治疗过程应根据病人的耐受性和病情变化及时调整肠内营养剂的输注速度、浓度和温度。不适当的EN可导致腹痛、腹胀症状加重，从而使病情反复或加重。认为急性反应期EN必须遵循以下原则：1.血液动力学和内稳态稳定，确保没有腹内高压；2.胃肠功能已恢复，确认没有肠梗阻；3.确认营养管位于空肠；4.输注速度循序渐进，如果腹痛、腹胀症状加重应及时停止。

　　研究表明，长期全胃肠外营养（TPN）有许多不利的影响，而早期空肠内营养（EN）更加符合急性胰腺炎治疗的要求，经空肠给予中性要素饮食可避免头、胃、肠三相的分泌，使胰腺保持静止修复状态，在距幽门90cm以上进行空肠内营养不会引起胰液分泌的增加。与TPN相比显示，早期EN能显着缩短住院天数、减少费用、降低ARDS、胰腺坏死感染的发生率，提高SAP的临床治愈率、降低病死率。早期肠内营养明显降低感染等并发症，无论从有效性、病人的耐受程度、临床结果和费用等方面，均提示EN较TPN营养途径更有利于重症胰腺炎。

　　在SAP不同时期分别实施肠内及肠外营养，并给于特异性的胃肠道粘膜及免疫营养底物，可有效维护肠粘膜屏障和机体免疫功能，减少炎性介质的过量释放，有效降低感染率和死亡率，从而对SAP起到积极的治疗作用。

　　合理的营养支持的目的不仅仅在于改善SAP病人的营养状况，更重要的在于维护肠道粘膜屏障及机体免疫功能，以防止肠道菌群移位感染的发生。

　　2.合理营养支持

　　全身炎症反应期，防治关键是及时纠正过度炎症反应，恢复组织灌流，尤其是胃肠道，尽量减少肠粘膜的缺血再灌注损伤；全身感染期，要及时清除感染坏死灶、针对性使用抗生素；残余感染期常有消化道瘘及严重消耗而导致的营养不良，此时应加强以肠外营养为主的营养支持手段以增强机体免疫力，同时充分引流消化道瘘形成的残腔。其次，应尽量减少各种危险因素，如避免长期使用广谱抗生素、大量输血及抗酸药，及时去除各种导管，必要时采用消化道去污法以减少肠道菌群移位。最后，医护人员要严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

　　SAP为真菌感染高危人群，首先，针对SAP所处病程不同采取不同预防措施：

　　1.　　合理抗真菌治疗

　　目前对急性胰腺炎的治疗主要还有以下研究：

　　因此在传统SAP治疗方法基础上，联合微创腹腔灌洗、中药及急诊内镜治疗能有效提高SAP治愈率，降低其并发症和死亡率。

　　（3）　　内镜治疗：有专家认为，对SAP患者内镜介入治疗越早，并发症发生率、死亡率越低，早期内镜逆行性胰胆管造影及内镜下乳头肌切开可清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使SAP患者病情迅速改善并可减少复发。

　　（2）　　中药大黄治疗：在SAP治疗中，肠麻痹治疗、保护肠粘膜屏障、减少肠道细菌易位和抑制炎症介质的过度释放十分重要。而中药大黄具有退热、抗感染、消炎和抑制多种细菌的作用，能降低毛细血管通透性、抗凝血、抗血栓形成、抗组胺、和抑制氧自由基生成，大黄能提高危重症患者胃肠黏膜内PH值，改善胃肠粘膜血流灌注，明显降低多器官功能失调综合征患者血浆内肿瘤坏死因子-a、白细胞介素-6和内毒素含量，能抑制肠道细菌能易位，降低胃肠粘膜的通透性。

　　（1）　　采用不同的腹腔灌洗方法：十年前采用腹膜透析法进行腹腔灌洗，此方法创伤大，感染概率大。而后来采用猪尾型PTCD引流管进行微创腹腔灌洗，此方法创伤小，操作简单，并灌洗充分，可达到较腹膜透析方法更好的疗效。

　　重症急性胰腺炎（SAP）非手术治疗，十年回顾显示，与以往的内科治疗除常规综合治疗外，其不同之处如下：

　　二、治疗进展

　　结合ＳＡＰ的胸部影像表现及临床诊治经过，分析其预后：①在胰腺ＣＴ诊断ＳＡＰ时如果出现肺内有肺水肿征象则应提示早期ＡＲＤＳ可能；②肺组织出现肺水肿征象的时间越早、浆膜腔积液的部位越多，则预后越凶险；③肺部病损的严重程度可作为判断ＳＡＰ病变严重程度的临床指标；④胸片复查如果肺水肿范围减小或胸腔积液吸收则提示病情好转。

　　四川的魏欣、刘继伟研究表明：重症急性胰腺炎（SAP）的各种并发症中最多见的是肺脏，约1/3病人发展成为成人呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）。肺功能下降是导致急性反应期死亡的主要原因。临床突出表现为低氧血症和呼吸困难，在胸部影像上表现为以双下肺纹理紊乱、模糊、肺门血管影增宽、小叶间隔线为主的间质性肺水肿征象或以斑片状模糊实变阴影、融合的大片状模糊阴影、病变中支气管充气相为主的肺泡性肺水肿征象。如临床上呼吸有窘迫感或呼吸困难，呼吸率>30次/ｍｉｎ、发绀、肺部罗音、ＰａＯ2<8.0ｋＰａ（60ｍｍＨｇ）等表现，则更支持影像学对ＡＲＤＳ的诊断。

　　6. 重症急性胰腺炎胸部影像学表现对其诊断及预后的价值

　　肠道细菌移位是导致急性胰腺炎（AP）检测患者继发细菌感染的重要原因，而AP患者胰腺组织继发细菌感染80%以上为大肠杆菌。关于Β-半乳糖苷酶基因在早期诊断急性胰腺炎继发肠源性感染中的应用，上海的王冰娴、王兴鹏等人采用聚合酶链反应（PCR）检测患者血中大肠杆菌特异性Β-半乳糖苷酶基因。结果14例病例中，血液细菌培养无一例阳性，而通过PCR方法检测到5例大肠杆菌为阳性，提示采用PCR检测患者肠源性感染有较强敏感性。因此，Β-半乳糖苷酶基因在早期诊断急性胰腺炎继发肠源性感染中的应用中有其重要的意义。

　　5.关于Β-半乳糖苷酶基因在早期诊断急性胰腺炎继发肠源性感染中的应用：

　　PCT水平高，一般提示AP患者合并细菌感染，病情较为严重，需要外科紧急手术处理；而PCT水平低，则提示AP患者部合并细菌感染或只是单纯的化学性炎症，病情不严重，采用保守治疗及能取得较好疗效。

　　血清降钙素原（PCT）是最近应用于临床的重症感染检测指标，近年来国内外研究表明，在严重感染尤其是全身性感染（如败血症或脓毒症）时，PCT水平迅速升高，并与SIRS呈密切的正相关，PCT水平的高低与感染的严重程度一致；采用手术清除感染灶或应用抗生素控制感染，治疗有效后，PCT水平迅速下降。总之，PCT是目前评价感染严重程度的最好指标，还能提示预后。

　　4. 还有人研究急性胰腺炎患者血清降钙素原测定及其临床意义

　　3.一般而言，SAP的发病早期（发病1-4天）常表现为急性生理紊乱期，这一阶段细胞因子和炎症介质出现明显升高，测试患者血清TNF-α、IL-6和IL-8水平能在入院24小时内判断病情的严重程度，可作为早期诊断SAP的有效指标之一。

　　根据近年研究表明，一些炎症介质和细胞因子在AP时的组织损害中起重要作用。AP时胰腺蛋白酶的活化、胰腺微循环障碍，可刺激粒细胞、巨噬细胞、血管内皮细胞释放TNF-α、IL-6和IL-8等细胞因子。实验性胰腺炎和胰腺损伤后1小时内即可释放TNF-α、IL-6和IL-8等，其血清水平与AP的严重程度相关，可作为早期评估胰腺炎症程度的指标。

　　2.血清IL-6、IL-8和TNF-α在早期诊断重症急性胰腺炎中的价值：

　　还有温州医学院的陈增强、曾爱兵经研究做出尿胰蛋白酶原-2、血清淀粉酶、脂肪酶联合检测评价：三项指标联合使用检测，可以相互补充，全部升高时对急性胰腺炎的阳性预期值达到86%，高于单项检测组阳性预期值，提到了诊断的准确性和特异性，能降低急性胰腺炎的误诊、漏诊，并且快速可靠，是诊断急性胰腺炎非常有用的实验室指标。

　　四川的饶绍琴、邓君等人用胰腺淀粉酶和淀粉酶与尿胰蛋白酶原-2进行对比分析，探讨胰蛋白酶原-2在急性胰腺炎临床诊断中的应用。胰蛋白酶原在生理情况下胰腺中含量较高，主要有胰蛋白酶原-1和胰蛋白酶原-2两种形式。胰腺炎时胰腺组织受损，胰蛋白酶原大量释放入血。肾小管对胰蛋白酶原-2的重吸收比胰蛋白酶原-1低，尿液中胰蛋白酶原-2的浓度显着升高，所以测定尿中胰蛋白酶原-2可作为诊断和评估急性胰腺炎的指标。胰腺淀粉酶采用两株单抗免疫抑制法检测，它的敏感性和特异性及线性范围都是目前诊断AP的较好指标。

　　1. 胰蛋白酶原-2在急性胰腺炎临床诊断中的应用：

　　APACHE Ⅱ评分系统采用多种监测方法，在诊断方面易于重复且受其它外来干扰少，还可及时发现其他脏器功能变化，及时治疗，并有助于判断预后。当然，完成A PACHE Ⅱ评分是需要有一定的设备条件，限制了其广泛应用。

　　总APACHEⅡ分数=A+B+C

　　C　慢性健康状况评分　如病人有严重器官衰竭病史，按如下规定：非手术或急诊手术后，记5分；拟择期手术记2分，等等。

　　B　年龄分数　≤44岁计0分；45～54岁计2分，55～64岁计3分；65～74岁计5分；≥75岁计6分

　　A　总急性生理参数　下述12个参数之和

　　目前无论是国外还是国内，急性重症胰腺炎诊断与判断预后应用的一个指标是APACHE Ⅱ评分系统，该系统为Knau创立的急性生理学和慢性健康评估系统（acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE）,这是一项根据生理测量值改变、年龄和以往健康状况来评估疾病严重性的方法。评分是由急性生理参数年龄指数和慢性健康指数相加的总和所得。8分或8分以上为重症病例，但许多分数较低确有并发症产生的病例也应属于重症。

　　一、诊断方法

　　急性胰腺炎（AP）是常见的急腹症之一，特别是重症急性胰腺炎，如不能及早诊断与治疗，可危及生命或因并发症的出现而大大降低生活质量，并耗费大量的医疗资源。因此，正确及早的诊断和治疗是至关重要。近年来对急性胰腺炎诊断和治疗的研究取得了一些新进展，本文对此作一综述：

　　急性胰腺炎诊断和治疗的新进展（综述）