如何治疗乙肝

　　4、泰诺福韦泰诺福韦(tenofovir disoproxil fumarate) 是无环的核苷酸类HBV 聚合酶和HIV 逆转录酶的抑制剂,化学结构与阿德福韦相似,已被获准用于治疗HIV ,其抗病毒能力优于阿德福韦所致的[11 ] 。Nelson 等[12 ]对20 例HIV-1/ HBV 合并感染的患者予泰诺福韦治疗52 周,HBV DNA 下降4 个log10 。van Bommel 等[11 ]对40 例拉米夫定耐药HBV 感染的患者分别予阿德福韦或泰诺福韦治疗3 个月或6 个月,泰诺福韦组病毒载量分别下降418 个log10和616 个log10 , 明显高于阿德福韦组(分别下降1197 个log10和1172 个log10) 。在治疗6 个月时,泰诺福韦组57 %的患者HBV DNA 阴转,而阿德福韦组只有7 %的患者出现阴转(PCR 法) ,并且有部分原先予泰诺福韦治疗的患者在改用阿德福韦后出现复发。阿德福韦治疗后出现N236T位点突变,而泰诺福韦治疗后未发现阿德福韦所致的N236T 位点的突变。迄今为止,未见对慢性乙型肝炎患者进行大规模的临床试验。最近,FDA 已批准对HIV 感染的患者予泰诺福韦和依曲西他平联合治疗。
　　3、依曲西他平依曲西他平(emtricitatine ,FTC) 是含氟的胞嘧啶核苷类似物,能抑制HBV DNA 聚合酶和HIV 逆转录酶。该药已被美国和部分国家批准上市用于治疗HIV-1 感染。Ⅱ期临床试验发现,对初治乙型肝炎患者予依曲西他平(200mg/ d) 治疗48 周,能降低血清HBV DNA 3 个log10 拷贝/ ml ,并能显着改善肝组织学[9 ] 。然而,由于该药的结构与拉米夫定相似,所以可以出现相同位点的变异和相同的耐药率。200mg/ d 治疗48 周出现YMDD 变异的患者为9 %～16 % ,治疗96 周为19 %～37 %[10 ] 。所以该药将不可能成为治疗慢性乙型肝炎合并HIV-1 感染者的首选。
　　2、阿德福韦酯阿德福韦酯(adefovir dipivoxil) 是无环嘌呤类核苷类似物。2002 年美国FDA 批准可分别用于治疗HBeAg 阳性和阴性的乙型肝炎患者。研究报道[3 ,4 ] ,HBeAg 阳性和阴性的乙型肝炎患者予阿德福韦治疗48 周后,其血清平均HBV DNA 水平分别下降3152和3191 个log10拷贝/ ml ,而经过52 周的治疗,阿德福韦组(24 %) HBeAg 消失率稍低于单用拉米夫定治疗组( 32 %) 。阿德福韦治疗2 年时, HBeAg 消失和PCR 法未测得HBV DNA 患者的比例增加。HBVDNA 被抑制的水平与基因型无关。对病毒的抑制程度阿德福韦稍逊于拉米夫定,但两者在耐药方面有很大的不同。阿德福韦的耐药主要出现在B 和D 基因型,主要是DNA 聚合酶基因的点突变(分别是A181V 和N236T) , 耐药率2 年3 % ,3 年6 %[5 ,6 ] 。相反,拉米夫定发生耐药比例约为阿德福韦的15 ～20 倍。阿德福韦耐药引起的HBV 株N236T部位的变异,体外试验却发现对恩替卡韦或elbivudine 敏感[5 ] 。由于延长阿德福韦疗程而耐药率很低,且病毒能持续被抑制,所以阿德福韦成为HBeAg 阴性的慢性乙型肝炎患者治疗的首选。阿德福韦除了能抑制拉米夫定耐药的HBV ,还对相对稳定的患者、失代偿性肝硬化患者、肝移植后再复发的患者同样有效[7 ,8 ] 。阿德福韦无论是单独还是与拉米夫定联合应用也都有明显疗效[7 ] 。但有文献报道,37 %的拉米夫定耐药患者在停用拉米夫定并改用阿德福韦后出现ALT 明显升高[7 ] 。因此有些专家中医诊疗网建议,对有严重肝病的患者在不停用拉米夫定的同时联合阿德福韦治疗。阿德福韦具有肾毒性,所以有肾功能不全的患者因酌情减量[8 ] 。
　　1、拉米夫定拉米夫定(lamivudine) 的问世是乙型肝炎治疗的一个重要突破,能有效抑制病毒复制,服用方便而严重不良反应少见。临床研究表明,拉米夫定治疗1年能抑制病毒复制并改善组织学病变。延长疗程可使HBeAg 血清转换由1 年的17 %增加到2 年的27 %[1 ] 。但如治疗超过1 年以上,会增加病毒的耐药(2 年38 %) ,且随着时间的延长,耐药比例随之增加(5 年65 %) [2 ] 。若合并有HIV 感染且在疾病早期采用HARRT 治疗的患者,则更容易引起耐药(4 年90 %) 。拉米夫定耐药出现2 年以上肝组织学几乎无改善,且耐药的患者更易出现肝炎复发[2 ] 。