手足皮疹

　　（4）早期采用青霉素、庆大霉素、TMP-SMZ无效。

　　患儿眼结膜轻度充血。口腔黏膜充血，双颊黏膜可见数个疱疹，舌边舌尖可见绿豆大小溃疡3个，下唇内黏膜2个红色疱疹。舌质深红、苔白，根部腻黄。扁桃体Ⅱ度红肿、无脓性分泌物，齿龈未见糜烂肿胀；双颌下颈部可触及黄豆至蚕豆大淋巴结3～4个，活动度好，轻度压痛。双手掌、足底有周边红晕、小米粒至绿豆大斑丘疹及白色疱疹18个，以右足跟边及左姆指掌侧的3个绿豆大水疱较典型，疱液混浊似脓性；在臀部及肛周皮肤有5个充血性丘疱疹，尚可见数个萎陷后疱疹的残迹。颈硬有抵抗。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率152次/分，律齐，心尖部1级收缩期吹风样杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脏触诊右肋缘下0.5 cm，肝肺界第5肋间。各关节无红肿，膝反射未引出，跟腱反射存在，提睾反射存在，巴宾斯基征可疑，凯尔尼格征阳性。

　　①咽拭子涂片可见柱状上皮胞质内空泡及核破裂，及胞质内病毒侵犯的包涵体；咽培养无细菌生长，2次咽拭子分别分离出柯萨奇A16型病毒及3型腺病毒。②急性期脑脊液明显异常，蛋白（+），1~5管糖（+），无色透明，白细胞增多，但细胞数不如细菌性脑膜炎高。③恢复期与急性期比较：柯萨奇A16型抗体滴度高出4倍以上，3型腺病毒变化不大。④脑电图轻度异常，随病情好转而逐渐复常。

　　（2）以口腔炎症、溃疡及手、足、臀水疱疹为主要征象，并有中枢神经系统并发症。具体临床表现包括：

　　手足口病多由柯萨奇A16型和肠道病毒71型（EV71）引起。二者具有下列共性：①对乙醚、乙醇、来苏尔有抵抗力，不能被胃酸、胆汁杀灭，能耐低温，在非洁净水中可长期存活，但对游离氯、高锰酸钾等氧化剂甚敏感，对热、干燥和紫外线也较敏感；②在人类肠道内呈暂居性；③在组织培养中可引起特殊细胞病变；④不仅通过粪-口传播，而且均可通过唾液、飞沫、气溶胶和苍蝇污染的食品传染；⑤感染该两种病毒而显性发病者主要是儿童；⑥四季均可发病，流行期间绝大多数人群为隐性感染或症状体征极轻微；⑦尚无特效抗病毒药和疫苗。

　　关键词：手足口病 诊治作者：王永怡　 解放军三0二医院患儿，男，3岁，北京籍。5月29日出现低热37.6℃，双手掌、足底发现红色米粒大的斑丘疹及针尖样小出血点十数个，个别丘疹顶端有水疱。诉口腔内痛，拒绝进食；偶打喷嚏，无咳嗽、流涎或恶心。 5月30日突然高热40℃，伴阵发性头痛，交替出现昏睡和烦躁，不时呻吟哭叫。服抗病毒药、退热药时恶心，相继呕吐4次，均系胃内容物，非喷射状；随高热，手足肛臀部可见新疹出现，头痛剧烈，吐后颈项僵硬。

　　点评本例中，手足口病合并脑膜脑炎的诊断及时，获得早期治疗，并注意了早期采集送检咽、便、脑脊液标本，为改善预后打下了良好的基础。

　　（3）实验室检查：

　　（2）鉴别诊断：发病早期须与其他发疹性传染病相鉴别。

　　实验室检查咽拭子病毒分离：5月30日，柯萨奇A16型病毒（+）；6月1日，腺病毒3型（+）。6月2日脑脊液常规较入院时有明显改善，脑脊液病毒培养2次阴性。血自身中和抗体：5月31日，柯萨奇A16型为1:4，6月9日为1:16；3型腺病毒抗体，急性期与恢复期都是1:8；鼻咽拭子涂片NEU（+），LYM（+），个别柱状上皮细胞内可见包涵体。血玫瑰花结试验38%，植物血凝素试验63%。脑电图：轻度异常，药物性快波。6月8日复查脑电图属边缘状态（基本正常）。

　　入院查体T 38.9℃，P 152次/分，R 30次/分，BP 90/60 mmHg。

　　该患儿咽培养无细菌生长，却于5月30日及6月1日分离到两株病毒，即柯萨奇A16型病毒，且其双份血清中和抗体效价增高4倍以上，所以确定为本例手足口病合并脑膜脑炎的病原。而3型腺病毒虽为阳性，但无恢复期血清高滴度阳性抗体的支持，所以只能判定为咽部带毒状态。

　　患儿发生高热、头痛、呕吐、昏睡与烦躁交替，惊厥时应与化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎和乙型脑炎相鉴别。

　　诊断及其依据（1）诊断：流行病学史、临床特点和实验室结果都支持手足口病诊断；咽培养柯萨奇A16病毒阳性，自身中和抗体效价增高4倍以上，符合病原学诊断标准。

　　在某医院查末稍血：WBC 13.2×109/L，NEU 0.64；腰穿脑脊液为无色透明，细胞总数536×106/L，白细胞数156×106/L，多核0.92，单核0.08，潘氏试验（+），1~5管糖（+），蛋白0.78 g/L，糖3.9 mmol/L，氯化物127 mmol/L。考虑到患儿所在幼儿园内近期接连有儿童发生手足口病，诊断为手足口病合并脑膜脑炎。给予输注青霉素120万U加糖盐水2次/日，并应用庆大霉素、板蓝根、TMP-SMZ、中药及理化降温等综合措施。经上述处理后，患儿体温降至37.8℃，精神异常兴奋，不肯进食，后用水合氯醛及安痛定使患儿入睡。入睡后患儿四肢不时惊动、抽搐，每次抽搐3~5秒，反复发生20余次，颈背出汗，肢体抽动时无头后仰、眼球上翻、口吐白沫等癫痫样发作表现。抽搐体征在苏醒后可自行解除。患儿病后4天无大便，尿稍黄。5月31日中午体温39.8℃，病情无改善而转住解放军三0二医院。

　　①起病急，发热最高达40.1℃，无明显上呼吸道症状，伴厌食、口腔痛，口颊黏膜、舌边尖小疱疹及破溃后溃疡。②患儿皮疹主要分布在双手掌、双足底、肛门及臀部，初为红色斑丘疹，后转为小疱疹，小米粒至绿豆大，由十数个随高热增至二十多个，约经4天左右逐渐吸收干燥后不留瘢痕，无色素沉着。③有高热、头痛、呕吐，昏睡、烦躁交替及抽搐等症状，脑膜刺激征阳性及锥体束征可疑。

　　治疗方面，未确定病原之前，酌情使用抗生素是可以接受的，而临床确诊后未再用抗生素，是完全正确的。使用利巴韦林含片，对已定位于脑颅引发脑膜脑炎的病毒，其疗效尚不确定。小牛胸腺素直接对抗病毒的效果不肯定。

　　诊断思路病例特点（1）入托男幼儿，3岁，与该幼儿园正在流行的手足口病患儿有密切生活接触史。

　　①水痘：皮疹呈向心性分布，颜面躯干多见，四肢少见，手足偶见，口腔中常无水痘疹或溃疡。病原可分离出水痘-带状疱疹病毒。②疱疹性咽峡炎：仅于口腔咽弓、腭垂、软腭、扁桃体上见红肿样丘疹、疱疹出血点及溃疡，吞咽时疼痛加剧。疱疹极少出现在颊黏膜，舌尖或口唇内，手、足底更罕见皮疹；柯萨奇A16型偶可引起该病。③传染性红斑：皮疹形态多样，全身各部位均可见，红斑对称分布在鼻两侧，稍似蝶翅，面颊红肿称“掌拍颊”，眼和嘴唇常被侵及。常伴早期骨髓功能障碍性贫血、白细胞及血小板减少性紫癜、肝功能异常及急性关节炎等全身征象。