创伤性颅脑损伤治疗新进展

　　一、颅脑损伤以及损伤机制

　　创伤性颅脑损伤，仍是影响健康的主要问题。美国每年就诊病人达200万以上，其中约7500人致死，125000人致残。英国每年达100万以上，死亡率为9/10万，占住院全部死亡数的1%;15%～20%的死亡者年龄，在5～35岁之间。损伤的原因大多" 为坠落伤，其次为斗殴和交通事故。目前" 脑损伤的严重程度不断加重，交通事故在其中有主要作用：虽然其引起的颅脑损伤占住院病人的13%，但死亡率却高达58%[1]。

　　目前认为创伤性脑损伤，起初仅为部分性损伤，但以后数小时至数天内会有许多继发性损害[1]。 graham等发现，创伤性脑损伤( tBI)死亡病人的90%，有缺血性改变，是继发损伤的主要机制。颅内压( iCP)增高的原因，在没有血肿的损伤后24～36小时内的急性期，大多为细胞毒性水肿，少数为血脑屏障损害引起的血管源性水肿，而血管充血引起的脑肿胀比以往认为的作用要小得多[2，3];在急性损伤的后期，或在第3天终末或第4天开始， iCP升高的原因又可能是血管充血，因为脑血流( cBF)第2或3天已有增加，而血脑屏障的完整性在损伤后12～24小之内也已经恢复[2]。当 iCP升高时，颅内缓冲最快的是脑内血液体积，其次是脑脊液。当缓冲能力耗竭时， iCP就会急剧增加。当 iCP在增加到20～25mmHg(1mmHg=0.13kPa)以上时，便可以迅速升高至很高的水平。如果 iCP增加超过平均动脉血压( mAP)，就会对脑灌注产生液体静力学性阻塞，数分钟便可引起脑的死亡[2]。

　　二、颅脑损伤治疗原则的进展

　　轻型颅脑损伤的数量远远多于中、重型，其中仍包括一些需要神经外科处理的危险病人。1993年 stein和 ross首次提出，将轻型颅脑损伤进一步分为" 轻微型和轻型，目的是将危险性增加的患者" 鉴别出来并给予有效处理，这" 样可以为很多国家减少严重的资源负担。(1)轻微型病人：没有意识丧失或健忘， gCS为15分，机敏反应和记忆力正常，没有局灶性神经系统功能障碍，且没有可触摸到的凹陷性骨折。一般可以在告知有关颅脑损伤注意事项后，准其回家。但应收住院的适应证为：有颅脑以外损伤;年龄很小或很大;家中没有可靠的照看人;有潜在严重的内科性疾病需要治疗等。(2)轻型病人具备下述一个" 以上特点：小于5分钟的短暂意识丧失;对出事情况有健忘; gCS为14分;机敏反应和记忆力受损;可触摸到凹陷骨折。轻型病人都应迅速获取 cT扫描结果。 cT扫描未见颅内病变也没有其他住院适应证时，告知病人有关颅脑损伤注意事项后，可准回家; cT扫描发现颅内病变，或还有上述住院适应证时，应迅速进行是否手术的评价。另外还特别提出，住院时 gCS为13分的病人，都应按中型颅脑损伤处理收住院，因为这些病人中，有40% cT扫描可见颅内异常;约10%需神外手术[3]。1997年 hsiang等，同其他学者一样，进一步提出将原来认为的轻型颅脑损伤再分为两型：轻型和高危性轻型颅脑损伤。轻型病人： gCS为15分，头颅 x线检查无骨折。高危性轻型颅脑损伤：包括 gCS为13和14分所有病人，以及 gCS为15分中头颅 x线检查有骨折者。按这种新分类，前者病人没有接受任何手术处理(包括 iCP监测器的安置和开颅血肿清除术);而后者约10%接受了手术[4]。用 x线检查有无头颅骨折更" 切合实际。

　　严重创伤性脑损伤初期治疗的目标，是防治区域性或全脑性的缺血。降低颅内压，改善脑灌注压( cPP)以及脑血流( cBF)，是治疗颅脑损伤的重要方面[1～3，6，7]。在一定条件下和一定时间内使用巴比妥盐和中度低温等治疗，可以降低脑代谢，减少 cBF需要量，降低颅内高压( iCH)，又是治疗某些严重颅脑损伤的重要补充方法[1，2，8，9]。创伤7天之内，应为非瘫痪( nonparalyzed)病人提供静止代谢消耗的140%，而为瘫痪病人应提供100%，其中15%热量应为蛋白质，经胃肠或非胃肠给养均可[1，10]。使用苯妥英纳和卡马西平，对防止早期创伤后抽搐有效，但不适于作晚期抽搐的预防性治疗[1，11]。

　　三、重型颅脑损伤改善脑血流减轻脑缺血的治疗

　　目前公认，建立并采用一种" 创伤系统( traumasystem)，是减少重型颅脑损伤死亡率的重要措施[1]。每一系统内容，涉及医院前的现场，住院前的医院内转运，或(和)医院内 iCU环境下等几个环节，均根据当时研究结果而成，由当时认为最为合理的具体处理步骤和方法所组成。每一处理方法，都是下述近来形成的颅脑损伤 cPP处理理论中某一方面的具体体现。一般认为，通过对当时创伤系统的认识，可以了解重型颅脑损伤系统处理的步骤，具有重要意义。

　　据创伤性昏迷资料库的研究表明，重型颅脑损伤的死亡率从70年代后期的50%左右下降到近期的36%，重要原因就是采用了一种“加强处理方案”[1]。医院前的“创伤性高级生命支持系统”，医院中的“重型颅脑损伤的处理指南”，以及“欧洲脑损伤联合体成人重型颅脑损伤处理指南”[1～3，12]，都是创伤系统的典型代表。虽然各自阐述的内容和侧重面有所不同，但均试图采用切实可行的方案，保证稳定而充分的通气和循环，以达到防治脑继发性损害的目的[12]。在每一系统中，对早期气管插管，迅速将病人转运到条件适宜的治疗单位，进行迅速而及时的复苏，早期 cT扫描，及时清除颅内血肿或挫伤等占位病变，以及最后在 iCU环境内接受极为具体的处理等方面，都给予了特别强调1。