颅脑损伤 饮食

　　颅脑损伤术后病人饮食

　　颅脑损伤是暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重，应特别警惕。病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。

　　软组织损伤中头皮下血肿较多，不必特殊处理，经常可自愈。头皮裂伤出血甚多，应早期清创缝合。头盖部的线样骨折无需处理。较大的凹陷性骨折应早期整复。颅底骨折常引起脑脊液鼻漏或耳漏应视为开放颅脑损伤，极易逆行感染，因此脑脊液漏的处理是引流勿堵、消炎待自愈，少数不愈合者可择期外科修补。

　　原发性脑损伤常见为脑震荡，病人有肯定的外伤史，伤后立即意识丧失，短时间清醒，往往不能回忆受伤瞬间过程，对症处理可愈，脑挫伤和挫裂伤是枕顶部着地形成对冲伤，脑组织在颅内大块运动，与前颅凹和中颅凹底摩擦，致脑组织挫伤或挫裂伤，可引起外伤性蛛网膜下腔出血(头痛、恶心、呕吐、颈部抵抗、腰穿可有血性脑脊液)，一般要严密观察，及时发现颅内血肿。

　　继发性脑损伤常见的有脑水肿和颅内血肿。在脑损伤的基础上形成血管源性脑水肿，可为局部或全脑性;若挫伤较重，局部出血较多，则可形成硬膜下血肿或脑内血肿。若颞部颅骨骨折损伤硬脑膜中动脉，可形成硬膜外血肿。以上病理改变均可继发颅内压增高，甚至形成脑疝，危及生命。

　　颅脑疾病、损伤可引起失语或发音障碍。当病人病情好转，神智清醒后，应抓紧训练病人，恢复功能。一般来说语言训练越早越好。

　　颅脑损伤术后病人饮食的调理：

　　颅脑损伤病人若无吞咽困难和其他伴随症状，可给以正常的饮食。如有吞咽困难者，可进半流质或软食，如面条、粥、蛋糕等。菜做得要细，如肉要吃肉糜，鱼要去骨，菜要切得细小。颅脑损伤的病人一般不需要忌口。

　　重型颅脑损伤患者鼻饲饮食

　　重型颅脑损伤是神经外科常见急重症，其病死率和致残率较高，患者常因广泛性脑、脑干损伤而出现较长时间的昏迷，不能自行进食，往往需要通过鼻饲进行肠内营养治疗，以维持营养及水电解质平衡［1］。作者对98例重型颅脑损伤患者在治疗原发损伤的同时，早期给予鼻饲饮食营养治疗，效果满意，现报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　新乡市中心医院重症监护病房2007年1月1日至2007年12月31日共收治98例重型颅脑损伤患者，其中男56例，女42例，年龄17～74岁；98例中脑干损伤28例，脑挫裂伤32例，颅内血肿38例。98例患者中77例为车祸所致，17例为高处坠落所致，4例殴打所致。98例患者中有84例行开颅探查、颅内血肿清除加去骨瓣减压。手术后48 h，如果患者无腹胀，胃肠道功能正常，可以先用50～100 mL的温开水通过鼻饲管注入胃内，如患者无胃液返流、腹胀等症状，可开始鼻饲饮食。

　　1.2  鼻饲方法

　　1.2.1  鼻饲饮食的配置

　　鼻饲饮食的配置有3种方法：（1）用普通食物如牛奶、蛋白粉等经过简单水解制成100～200 mL左右的流质，也可再辅以菜汤、肉汤等；（2）用复方营养混悬剂40 g加水至160 mL；（3）用瓶装的肠内营养混悬液（纽迪西亚公司，国药准字 H20030012）500 mL直接输入。

　　1.2.2  鼻饲饮食的途径

　　鼻饲饮食通过鼻胃管进行。鼻胃管的插管方法：选择适合患者型号的胃管，用石蜡油润滑后经一侧鼻腔插入10～15 cm时，将患者下颌靠近胸骨以增加咽喉通道的弧度，便于胃管顺利通过咽喉部插入胃内,插入长度45～55 cm，证实胃管在胃内后，可以开始鼻饲饮食。

　　1.2.3  鼻饲饮食的方法

　　鼻饲饮食的输入采用3种方法。（1）分次灌注法：用注射器抽吸鼻饲饮食连接胃管缓缓注入胃内，每日4～6次，每次200～300 mL左右；（2）缓慢滴注法：将输液管插入肠内营养混悬液的瓶塞中，500 mL滴入时间约4～6 h，每分钟30～40滴；（3）连续经泵滴注法：将输液管插入肠内营养混悬液的瓶塞中，然后将输液管卡入输液泵内，通过泵轮轴转动，挤压输液管内肠内营养混悬液通过鼻饲管均匀地注入患者胃内，500 mL滴入时间约4～6 h，每分钟30～40滴。鼻饲饮食的温度均控制在38 ℃～40 ℃,每日总量1 500～2 000 mL。夏天连续滴注过程中应注意流质密封，防止污染［2］，冬天滴注过程中用热水袋或加温器保温。鼻饲后给10～20 mL温开水冲洗鼻饲管，以防食物在鼻饲管中腐败发酵或堵塞。

　　1.3  结果

　　本组患者鼻饲开始时间为手术后48 h左右，鼻饲时间最短者7 d，最长者35 d。98例中病情好转回病房者93例，死亡2例，病重自动出院3例。98例鼻饲饮食患者，出现胃液返流者7例，消化道出血而暂停鼻饲饮食者9例，便秘和腹泻者6例，其余患者均能正常鼻饲饮食。7例出现胃液返流者通过抬高床头，减少每次鼻饲饮食的用量，鼻饲后尽量不吸痰及减少刺激等处理，6例好转，1例停止应用鼻饲饮食，改静脉高营养治疗。9例出现消化道出血者，通过鼻饲和静脉止血药物后出血停止，均能再正常鼻饲饮食。6例便秘和腹泻者，通过应用相应的药物，均好转能继续鼻饲饮食。

　　2  护理

　　2.1  基础护理

　　（1）口腔护理：由于不经口饮食，要特别重视患者口腔卫生，以防真菌感染、腮腺炎等，每日口腔护理3次，并观察口腔黏膜状态；（2）因患者处于昏迷状，应定时在鼻饲前翻身拍背吸痰，预防褥疮和坠积性肺炎；（3）定期检查血电解质、肝、肾功能，以调整饮食结构。

　　2.2  鼻饲饮食的管理

　　由于患者抵抗力低下，易引起肠道感染，故鼻饲饮食应现配现用，鼻饲用物品应严格清洁消毒，每天更换1次，每次鼻饲后注射器、碗应清洗并煮沸消毒备用，操作者应洗手。为了使患者能适应，开始鼻饲和滴注时鼻饲饮食用量宜小(50～100 mL)，鼻饲注入法每次100～300 mL，缓慢滴注法和连续经泵滴注法每小时80～125 mL。

　　2.3  鼻饲管道的护理

　　鼻饲前应检查并确定胃管位置，检查方法：（1）直接抽吸，抽出胃液说明胃管在胃内；（2）将听诊器置于胃部，同时从胃管注入10 mL空气，有气过水声即说明胃管在胃内；（3）将胃管末端放入盛水碗中，无气体逸出说明胃管在胃内，如有大量气体逸出证明胃管在气管内（胃内高度胀气除外）。长期鼻饲者每3周更换鼻腔重新置胃管1次。置管的鼻腔应每天滴液体石蜡油1滴，以减轻胃管摩擦力，防止鼻黏膜干燥糜烂。

　　2.4  鼻饲常见并发症的护理

　　2.4.1  鼻饲饮食返流

　　防止鼻饲饮食返流应注意以下几点：(1)进行鼻饲饮食前，应先吸净痰液，避免鼻饲过程中因咳嗽引起返流，甚至误吸；（2）每次鼻饲前要从胃管内抽吸胃液，如果每次胃液超过100 mL，应禁止鼻饲，胃液潴留增加往往提示胃肠蠕动减慢或排空延迟，同时胃内潴留酸性物返流易被误吸入肺部，引起气管痉挛和吸入性肺炎［3］，应适当延长鼻饲间隔时间或暂停鼻饲1～2次；（3）鼻饲时应视病情抬高床头，借重力和坡度作用可防止返流。鼻饲前应将气管插管的套囊充气，以免患者发生误吸。鼻饲后2 h行气囊放气，避免食物返流误吸导致吸入性肺炎［4］。

　　2.4.2  便秘和腹泻

　　由于患者卧床时间长，肠蠕动减弱，加上鼻饲饮食纤维性食物少，致使粪便在肠内滞留过久，水分被过多吸收，造成粪便干结、坚硬和排便不畅。需给缓泻剂或行开塞露通便，必要时可行少量不保留灌肠，同时调整鼻饲饮食的配方，增加含纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入。如出现腹泻，应观察记录粪便性质、颜色及次数并告知医生。同时保留标本送常规检查或培养，并进行对应处理，减少鼻饲饮食量及脂肪摄入，保持鼻饲饮食的温度接近体温，加强饮食卫生管理，必要时暂停鼻饲饮食。此外，还应保持肛门周围皮肤清洁干燥，可用温水清拭后涂氧化锌或鞣酸软膏，防止皮肤溃烂发炎。如出现脱水症状时按医嘱及时补液。

　　2.4.3  消化道出血

　　重型颅脑损伤患者常因丘脑下部-脑干、植物神经功能障碍、胃肠血管痉挛、黏膜坏死、发生神经源性溃疡引起应激性消化道出血，主要表现为胃管内抽出咖啡色液体和柏油样大便，严重者患者可出现血压下降甚至休克，可用冰盐水和盐酸去甲肾上腺素或凝血酶粉进行鼻饲，鼻饲后2 h进行胃肠减压，必要时静脉应用止血药物预防出血。

　　3  讨论

　　随着社会的进步，交通工具的现代化，颅脑损伤已成为一种常见病、多发病，其发生率可占全身所有外伤的第2位，而致死率却高居第1位，且伤者多为青壮年男性，对社会和家庭造成很大的压力与负担。重型颅脑外伤患者早期往往出现高代谢、高分解状态，能量消耗剧增，营养需求量较高，尤其蛋白质高分解代谢，使患者处于负氮平衡，增加了颅脑损伤的病死率和致残率，所以重型颅脑损伤昏迷患者主张早期鼻饲饮食行胃肠内营养。

　　由于重型颅脑损伤患者丧失主动摄食能力，每日输液提供的能量不足以维持机体高代谢、高分解状态的需要，应激反应期间给予适量的肠内饮食可以保护、维持肠内黏膜屏障，防止细菌迁徙，保持肠内正常菌群分布，并且能够明显减少患者外伤后所出现的炎症反应，从而减少应激性溃疡的发生，所以应尽早给予肠道内营养［5］。鼻饲饮食是目前普遍提倡的营养支持方式，鼻饲饮食所采用缓慢滴注法和连续经泵滴注法，既减轻了护士的工作量又达到了良好的吸收效果，采取有效的护理措施，能减少鼻饲饮食相关并发症的发生，明显改善患者的营养状况，维持良好的胃肠道消化功能，提高了患者的免疫能力，促进了患者的康复。