老年急性心肌梗塞

    amie的诊断标准为：在ami发病24小时至28天之间出现下述表现者：
    ①aml24小时至28天内(一周内最多)出现临床症状加重，包括心绞痛复发并发症再现或加重。
    ②心电图出现q波加深或r波消失、st段再度抬高、压低。
    ③心肌酶活性水平下降后再度升高。
    amie的存在提醒我们应做好下述几方面工作：对ami患者必须连续一周的心电图及心肌酶监测；对ami患者第1-2周的 护理极为重要，诸如饮食、大小便不当、情绪异常、肺部感染等都可使amie发生；采用限制和缩小ami范围伪治疗，如供氧、 供能、减轻心脏负荷等，且不应限于几小时或几天，而应持续1 -2周；一旦发生amie，立即按ami处理。
     (7)再发性心肌梗塞多：我们的84例老年急性心肌梗中有22例(占26．1％)为再发性梗塞，比文献报告的12％-25％略高，也就是说有1／4的老年急性心肌梗塞为再发性梗塞，可见老年再发性心肌梗塞是比较多见的。但其临床表现与初发性心肌梗塞显著不同，可不出现急性心肌梗塞典型心电图图形及演变过程，仅表现有st段的再度抬高及t波改变，qrs或qt波型再度 转变为qs型或原q波加深、加宽等。同时出现并发症多而严重， 如泵衰竭、心    律失常等。
     (8)心电图改变不典型的多：
     ①小灶性梗塞：老年心肌梗塞中小灶性梗塞较多，我们的84例老年急性心肌梗塞中有22例(占26．1％)为小灶性梗塞。 由于此类心肌梗塞面积较小，有时仅表现t波倒置，st段压低， 没有典型的q波及st段抬高。有人统计梗塞面积大于2cm者 88．7％有心电图改变，而小于2cm者仅有47．1％有心电图改变。
     ②多次梗塞：诊断较为困难，有时心电图和血清心肌酶都无典型改变。在陈旧性梗塞的基础上发生了急性梗塞，如急性病变在原陈旧性梗塞同侧面，原陈旧性梗塞部位q波可加深、st段 抬高、早期t波直立；如急性梗塞在陈旧梗塞的对侧面，原陈旧性梗塞部位q波消失，可出现小r波，由于qrs向量离开新的梗塞区所致，st段下降，倒置的t波可变为直立，不予注意易误认为心电图好转；新鲜梗塞部位出现q波，st段抬高，最初 t波直立，以后倒置。多次梗塞后，新老病变在心电图上的互相影响，往往不能辨认新病变部位，只能看到一些非特异性改变， 如电轴、传导情况，t波以及心律变化是出现新的梗塞仅有的心 电图征象。
     ③束支传导阻滞：老年冠心病人左束支阻滞是较常见的，当 发生心肌梗塞时，则不显示典型心电图图形。左束支阻滞时室间 隔的除极变成由右向左，背向ⅴ1导联正极，所以即使无心肌梗 塞，ⅴ1导联上也常出现os波形，左室梗塞时，其qrs初始向量 也不会背离梗塞区，故不会出现q波；又如左前分支阻滞很容 易掩盖下壁心肌梗塞。
    ④心内膜下心肌梗塞：老年心肌梗塞中心内膜下心肌梗塞很 多见，我们的84例中有39例(占36．4％)为心内膜下心梗。而 心内膜下心肌梗塞的心电图主要为st-t改变，有时与心肌缺血 不易区别，需血清心肌酶检查帮助诊断。    
   上述一些情况说明，老年急性心肌梗塞心电图不典型者较为 常见，易漏诊或误诊。因此在诊断时应详细观察，综合分析确定 诊断。不能单靠心电图不典型而否定诊断。这类情况在临床上并 不少见，据日本藏本筑分析217例老年人心肌梗塞尸检与心电图 对照，发现病理解剖有心肌梗塞而心电图无阳性所见的假阴性占 46％，对此应引起临床医师的重视。
    (9)多器官衰竭的多：老年急性心肌梗塞伴发多器官衰竭的 很多。我们的84例老年急性心肌梗塞中有6例(占77．3％)伴发 多器官衰竭，依次为肾功能衰竭、呼吸功能衰竭、脑功能衰竭、 消化功能衰竭以及水、电平衡紊乱、酸碱平衡失调等。老年急性 心肌梗塞多器官衰竭多发原因是老年人器官老化；且常有一些不 同程度的病变存在，当发生急性心肌梗塞时，由于心排血量下降， 造成组织器官的低灌注，使其功能进一步减退以致衰竭。且此病 还易发生连锁反应。另外，急性心肌梗塞时机体的应激反应，也 是使已有病变的器官发生序贯性功能不全乃至衰竭的重要原因。