冠心病的治疗

　　该手术一般需在全麻、体外循环和心脏暂时停跳下进行，这是病人对该疗法的主要担心。其实， 1999年 11月俄罗斯总统叶利钦所接受的就是大隐静脉搭桥手术。作为手持“核按钮”、身系全球安危的大国总统，能欣然接受这一手术，并“轻松”地在岁末年初爆出辞职特大新闻，巳雄辩地说明该手术已发展到了登峰造极的地步。我中心仅去年就完成了200余例冠脉搭桥术，成功率达98%以上。现在我们又率先开展了小切口、心脏不停跳情况下的微创冠脉搭桥术，从已完成的10余例情况看，效果满意。

　　现代排“雷”的辅助手段：激光心肌血运重建术(TMR或PMR)

　　尽管有了以上三种排“雷”手段，仍然有一部分严重心绞痛病人因严重的弥漫性病变小血管病变、再狭窄和移植血管桥血栓形成等原因，收效甚微。

　　日益成熟的激光心肌血运重建术(TMR，开胸)和正在兴起的经皮腔内激光心肌血运重建术(PMR，不开胸)，为这些病人提供了一种新的治疗选择。

　　TMR或PMR的原理是：爬行类动物的心脏没有冠状动脉，它们是靠心脏收缩期和舒张期的压力阶差把血液压入心肌间广泛存在的窦状间隙来对心肌进行血液灌注的。人类胎儿时期的心脏也存在这种间隙，只不过出生后这种间隙不再和心腔或冠状动脉直接相交通。那么，能否用激光能量在缺血的心肌上打出一些隧道，利用这些隧道和与激光隧道相交通的窦状间隙，通过收缩期和舒张期的压差来对缺血的心肌进行血液灌注呢?这是最初设想的TMR或PMR的原理，但目前的研究认为，其原理比最初的设想要复杂得多。

　　目前认为下列情况下能取得满意的效果：1.严重的心绞痛或不稳定性心绞痛。2.由于解剖或生理上的原因，不能进行PTCA或CABG。3.术前必须有客观的证据证明打扎区域的心肌尚未坏死。4.PTCA或CABG不能达到完全血运重建效果。5.CABG后的桥狭窄或PTCA后的再狭窄。6.病人的心功能良好。

　　从1992年起，美国的FDA就指定多个心脏中心对TMR的疗效进行观察。8年多来，从全世界100多家心脏中心已完成的近8000例TMR术的结果来看，TMR是有效和安全的：和常规的治疗相比，TMR术后病人的心绞痛明显缓解，随访中病人心绞痛级别都明显降低;出院时及随访中病人运动负荷试验的耐受时间都明显延长;心内膜心外膜的心肌灌注比例明显增加。

　　在国外，TMR以前主要是CABG的一种辅助治疗措施和对严重的难治性心绞痛病人的一种治疗选择，目前 TMR正在作为一种和 ppCA、CABG互补的血运重建手段而应用于临床。

　　PMR在全世界范围内正处于兴起阶段泪前看疗效和TMR无明显区别。

　　尽管目前对 TMR和 PMR的远期疗效尚存争议，但从我们进行的Ic余例TMR和PMR来看，其“有效地缓解心绞痛，提高病人的生存质量，降低再入人院率”的近期效果是肯定的。