冠心病的现代治疗

1、硝酸酯制剂
（1）机理：no，松驰血管平滑肌的作用；
（2）分类：①速效类：硝酸甘油；硝酸甘油口腔喷雾剂；消心痛口腔喷雾剂；
②中效类：消心痛；5—单硝异山梨醇酯；
③长效类：硝酸甘油软膏；硝酸甘油皮肤喷雾剂；硝酸甘油贴片；
5—单硝酸异山梨醇酯缓释制剂等。
（3）副反应：心悸、头痛，老年人初次含药应选择剂量小的硝酸甘油含片（0.3mg/片），以防止发生低血压。
（4）耐药  机理：①sh基大量硝耗；
②钠潴留；
③受体不敏感。
（5）避免耐药性的方法：①加用acei或利尿剂；
②间断用药，无药应在8-12小时之间。
（6）合理使用硝酸酯类药物
①对于频发的心绞痛患者选择作用持续时间短的药物，疗效优于长效，消心痛和5-单硝酸异山梨醇优其长效制剂。
②在药物的给药时间上：
▲劳累性心绞痛，应集中白天用药，如消心痛可采用3次/d，1次/h方法，5-单硝酸异山梨醇酯可采用2次/d，但不宜采用1/12h/或1次/8h。
▲对白天、夜间、清晨均有发作的患者，应采用消心痛1次/6 h用法，其中9am 3pm，9 pm3a m时间点给药最佳，不易采用1次/ 4h，易耐药。
▲对于夜间发作不频繁的患者，也可采用长短效药物相结合方法，如白天消心痛3次/ a，晚间服长效制剂。
▲ 患者仅有后半夜，凌晨发作，除消心痛1次/ 6h服法外，还可采用睡前服长效制剂，以选择前12小时释放量较多的制剂为佳。
▲对于清晨起床后易出现心绞痛者起床前先含消心痛5-10mg，5分钟后起床活动。
（3）在硝酸甘油或消心痛的静点使用上应注以下方面：
一般静脉持续点滴不宜超过48 h；
若超过48小时可采用增加剂量或采用高、低浓度交替使用；
患者症状在白天，则白天给予较高剂量，夜间予低剂量或不给。
（4）对于稳定型劳累性心绞痛患者，长期服硝酸酯类药物，消心痛tia/d，1次/ 6h或5单硝酸异山梨醇酯2次/a。
2、β—受体阻滞剂
机理：阻断拟交感胺对心率和心脏收缩的刺激作用，减慢心率降低血压，减缓心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛。
 　　降低运动时，血液动力学的反映，使同一运动量水平上心肌氧耗，量减少使不缺血的心肌区小动脉缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环流入缺血区。用量要大。
类型：美托洛尔  （ 倍他乐克）12.5 mg—50mg，2次/d；
普奈洛尔   心得安10 mg/每次10 mg，3-4次/4h。
注意：
（1）本药可与硝酸酯剂合用，有协调作用，因而剂量较小。
（2）停用本药时应逐渐减量，如突停可诱发心梗；
（3）心功能、支气管哮喘，以及心动过缓酌情。
3、钙通道阻滞剂
机理：抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋—收缩耦联中钙离子的作用，因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗，扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌供血，扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷，还降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循环。
类型：（1）异搏定缓释剂；
（2）硝苯地平，尼群地平，民莫地平，非络地平，氨氯地平；
（3）地尔硫草。
注意：（1）治疗变异性心绞痛以该类药首选；
（2）可与硝酸酯同服；
（3）硝苯地平与β-受体阻滞剂同服，维拉帕来和地尔硫草不与β—受体阻带剂合用；
（4）停用本药时，宜逐渐减量然后停服，以免发生冠脉痉挛。
4、抗血小板药物
（1）阿斯匹林：抑制环氧化酶,抑制txa2形成，每天50-300mg；
（2）噻氯吡啶、氯吡格雪：抑制血小板表面adp受体且不影响阿斯匹林阻滞的环