高血压的分类、危险分层与治疗原则

　　低危患者：以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗；

　　中危患者：首先积极改善生活方式，同时观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗；

　　高危患者：必须立即给与药物治疗；

　　极高危患者；必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行强化治疗。

　　无论高血压患者的危险度如何，都应首先或同时纠正不良生活方式；换言之，改善患者生活方式应作为治疗任何类型高血压患者的基础。部分轻型高血压患者改善生活方式后，可减少甚至免于降压药物治疗；病情较重的患者改善生活方式后也可提高降压药物的治疗效果，减少用药剂量或用药种类。这一点在我国过去的临床实践中未得到充分重视。

　　（二）降压治疗的目标：

　　根据新指南精神，中青年高血压患者血压应降至130/85mmHg以下。合并有靶器官损害和（或）糖尿病时，血压应降至130/80mmHg以下；高血压合并肾功能不全、尿蛋白超过1克/24小时，至少应将血压降至130/80mmHg、甚至125/75 mmHg以下。老年高血压患者的血压应控制在140/90mmHg以下，且尤应重视降低收缩压。多年来人们一直认为对老年人的降压治疗应更宽松些，这一观点已被大量循证医学证据彻底否认。研究表明，严格控制老年人的血压同样可以获益而不增加不良反应的发生率。

　　众多大规模临床试验所提供的循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好，血压降到正常或理想水平并不会加重心、脑、肾供血不足或者加重症状。只要缓慢而平稳的将血压降至目标水平以下，既可明显降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症状。

　　（三）高血压的非药物治疗

　　前文已述，高血压应采用综合措施治疗，任何治疗方案都应以非药物疗法为基础。积极有效的非药物治疗可通过多种途径干扰高血压的发病机制，起到一定的降压作用，并有助于减少靶器官损害的发生率。非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括：

　　1、控制体重：几乎所有超重高血压患者均可通过减轻体重获益?乇鹗怯兄?诩跚嵋鹊核氐挚埂⑻悄虿∮敫咧??⒑脱踊夯蚰孀?笮氖曳屎竦姆⑸?敕⒄埂P轮改现薪ㄒ樘逯刂甘?╧g/M2）应控制在24以下。减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极纠正其他不良生活习惯，如戒绝烟酒等。

　　2、合理膳食：主要包括限制钠盐摄入（依WHO中医诊疗网建议每日不超过6克）、减少膳食脂肪、严格限制饮酒、多吃蔬菜水果等富含维生素与纤维素类食物、摄入足量蛋白质和钾、钙、镁。

　　3、适量运动：高血压患者通过合理的体育锻炼可以使血压有某种程度的下降，并减少某些并发症的发生。运动方案（包括运动种类、强度、频度和持续运动时间）因人而异，需根据血压升高水平、靶器官损害和其他临床情况、年龄、气候条件而定。根据新指南提供的参考标准，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180（或170）减去平时心率，如要求精确则采用最大心率的60-85%作为运动适宜心率。运动频度一般要求每周3-5次，每次持续20-60分钟即可。

　　4、保持健康心态：不良情绪可对血压产生较明显的影响，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等均可不同程度的升高血压。生活节奏过快、压力过大也是血压升高的常见诱因。此外，不良心境还常使患者产生嗜烟酒倾向，间接影响血压水平。因此，高血压患者应努力保持宽松、平和、乐观的健康心态。

　　（四）高血压的药物治疗

　　1、药物治疗原则：1）自最小有效剂量开始，以减少不良反应的发生。如降压有效但血压控制仍不理想，可视情况逐渐加量以获得最佳的疗效；2）强烈推荐使用每日一次、24小时有效的长效制剂，以保证一天24小时内稳定降压，这样有助于防止靶器官损害，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。这类制剂还可大大增加治疗的依从性，便于患者坚持规律性用药；3）单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量，而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗，这样有助于提高降压效果而不增加不良反应；4）判断某一种或几种降压药物是否有效以及是否需要更改治疗方案时，应充分考虑该药物达到最大疗效所需的时间。在药物发挥最大效果前过于频繁的改变治疗方案是不合理的。5）高血压是一种终身性疾病，一旦确诊后应坚持终身治疗。应用降压药物治疗时尤为如此。