高血压的分类、危险分层与治疗原则

　　二、高血压的危险分层

　　流行病学研究表明，高血压对人体所造成的危害除取决于血压水平外，还取决于其他危险因素的存在情况、靶器官损害、以及并存的临床情况如糖尿病、心、脑、肾血管病。这就意味着只有全面考虑到上述各方面情况，才能够较准确的评估高血压患者的危险等级。为了便于将危险性分层，WHO/ISH指南委员会根据"弗明汉心脏研究"的结果，将影响高血压预后的危险因素概括如下（表2）。

　　表2 影响预后的因素

　　心血管疾病的危险因素 靶器官受损情况 并存的临床情况

　　用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平（1~3 级） 男 性 ＞55 岁 女 性 ＞65 岁 吸 烟 总 胆 固 醇 ＞5.72mmol/L（220mg/dl ） 糖 尿 病 早发心血管疾病家族史（发病年龄男＜55岁，女＜65岁） 加重预后的其他危险因素 高密度脂蛋白胆固醇降低 低密度脂蛋白胆固醇升高 糖尿病伴微白蛋白尿 葡萄糖耐量减低 肥胖 以静息为主的生活方式 血浆纤维蛋白原增高 左心室肥厚（心电图、 超声心动图或X线） 蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高160-177μ mol/L（1.2-2.0 mg/dl） 超声或X线证实有动脉 粥样斑块（颈、髂、股 或主动脉）视网膜普遍或灶性动脉狭窄 脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA ） 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭（血肌酐浓度>177μ mol/L或2.0 mg/dl） 血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿

　　当高血压患者合并存在上述情况时，其危险性则相应增加。为便于临床实际应用，《1999WHO/ISH高血压治疗指南》和我国的新指南中根据患者血压水平、危险因素及合并的器官受损情况对高血压患者的临床危险性进行了量化，将患者分为低、中、高、和极高危险组。

　　低危组：高血压1级，不伴有上列危险因素；

　　中危组：高血压1级伴1-2个危险因素，或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素；

　　高危组：高血压1-2级伴至少3个危险因素；

　　极高危组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病（包括糖尿病）。详细情况如表3所列。

　　表3　按危险分层，量化地估计预后

　　血压(mmHg)

　　其他危险因素和病史 1级SBP140-159或DBP 90-99 2级SBP160-179或DBP100-109 3级SBP≥180或DBP≥110

　　I　无其他危险因素II　1-2个危险因素III　≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病IV　并存临床情况 低危中危高危很高危 中危中危高危很高危 高危很高危很高危很高危

　　与以往各种分类或分级方案的一个重要差别在于，这一分层方案中将糖尿病视为"另入册"的危险因素，认为高血压伴发糖尿病时的临床意义与靶器官损害同等重要。这是近年来许多大规模临床试验所得出的结论，充分重视并积极治疗伴有糖尿病的高血压患者对改善该人群的治疗现状、防治其他靶器官损害具有重要意义。

　　对高血压患者进行危险分层不仅有利于临床医生全面准确的评估患者的危险等级，还对此类患者的治疗目标提出了更高的要求：治疗时不仅要考虑降压，还要考虑危险因素及靶器官损害的预防和逆转。同时，该方案还有助于临床医生量化地评价降压治疗效果。

　　三、高血压的治疗

　　积极应用非药物疗法和（或）药物疗法治疗高血压并将之控制在正常范围内，可以有效的预防相关并发症的发生；已经出现靶器官损害的，有助于延缓甚至避免心、脑、肾病变的恶化，提高患者生活质量，降低病死率和病残率。

　　（一）降压治疗的基本原则：

　　高血压的治疗应紧密结合前述的分级与危险分层方案，全面考虑患者的血压升高水平、并存的危险因素、临床情况、以及靶器官损害，确定合理的治疗方案。依据新指南精神，对不同危险等级的高血压患者应采用不同的治疗原则。具体如下：