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引起腹水


注意阅读时间,健康用眼! 2013-06-15   中医诊疗网  www.zlnow.com
腹水化验:血性,内混有少量黏稠丝状絮状物,细胞总数20000/ml,白细胞数1900/ml,单核85%,多核15%,黎氏试验(+),比重1.020,总蛋白(tp)5.0g/dl,白蛋白(alb)3.2g/dl,tg20mg/dl,乳酸脱氢酶(ldh)165u/l,白蛋白梯度(saag)0.8g/dl,腹水ldh/血ldh=80%,腺苷脱氨酶(ada)25u/ml(0~25u/ml),细菌培养(-),抗酸染色(-),腹水病理(3次):可见增生的间皮细胞、淋巴细胞、柱状上皮细胞及中性粒细胞,未见瘤细胞;腹水ca系列:cea>75ng/ml,ca50>180u/ml,ca125为365u/ml,ca19-9和ca242正常。
患者,男,58岁,因“腹胀、纳差4个月,腹围增大、腹部肿块1个月”入院。
ronnett等将pmp分为3类:(1)弥漫性腹膜腺黏液病(dpam),特征为大量细胞外黏液,仅含有少量增生的黏液上皮细胞,细胞无明显异形性,有或无相关的原发黏液腺瘤病灶,本型多见,占59.7%。(2)腹膜黏液腺癌病(pmca),特征为更加丰富的黏液上皮细胞,细胞具有癌的结构特征和细胞学特点,有或无相关的原发黏液腺癌病灶,占27.5%。(3)中间型。这种分类方法对于预后有意义,dpam组年龄调整后的5年生存率为84%,pmca-i/d组为37.6%,pmca组仅为6.7%。pmp的细胞成份较少,细胞分化相对良好,很少发生淋巴和远处转移,多数患者的一般状态良好,因此pmp多被认为是交界恶性。
1.腹腔恶性肿瘤腹部肿块边界欠清,质硬,表面有结节感,较固定,直肠指诊触及外压性质硬肿物,活动性差,所以首先考虑恶性肿瘤。腹腔的恶性肿瘤可分为原发性和转移性两类,后者多见。男性常见的原发病灶部位有胃肠道、前列腺、胰腺、肝胆、腹膜后组织,肺和甲状腺等也可见到。原发性少见,来源于腹膜、网膜、肠系膜等,主要有间皮瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维瘤、淋巴瘤、(假)黏液瘤等。根据目前的资料,该病人的肿瘤来源和类型难以确定。消化系统和腹膜肿瘤是我们考虑的重点。
至此,结核性腹膜炎的可能性基本排除,腹腔恶性肿瘤的可能性进一步得到提示。病灶来源:(1)转移性肿瘤:通过影像学和肿瘤标志物等的筛查,可以基本排除肝、胆、胰、肺、前列腺等实质脏器来源的可能,胃肠道成为考虑的重点,尤其是ca系列的明显升高,提示性很强。但不支持点如下:多次大便潜血-,无贫血;胃镜、结肠镜以及小肠造影均正常;尽管腹腔病灶广泛,但无全身其他部位转移的征象,无淋巴结肿大,且患者的一般情况好。(2)原发性肿瘤:间皮瘤的诊断往往很困难,腹水病理阳性率低,可以表现为腹块、腹水等,病程常常较长,患者的一般情况较好,广泛转移相对较少,这些均与本例相符合,因此是我们考虑的重点。但是间皮瘤无法解释ca系列的明显异常。另外,腹腔穿刺中的一个细节引起了我们的注意,患者的腹水中有丝样黏稠絮状物,是否可能是很少见的腹膜假黏液瘤?有必要做肿物穿刺活检做病理。
2.结核性腹膜炎在我国常见,可隐匿起病,网膜和肠管粘连可形成大腹块,也称为“大饼”,亦可以引起消瘦、纳差等症状,该患者有低热,血沉增快,应该考虑此诊断。

x线胸、腹平片正常。b超:大网膜弥漫性增厚,腹水,肝囊肿;前列腺增大伴钙化;门脉彩超正常。胃镜:胃窦部外压性改变,幽门螺杆菌(hp)(++),病理:(胃窦)黏膜显慢性炎症。结肠镜:多发肠腔外压性改变。γ骨显像:腹腔内摄取增高,余未见明显异常。腹部ct:大网膜巨块样,呈大饼样改变(图2),大量腹水,肝表面有压迹(图3),肝囊肿,右肾囊肿;腹部ct动脉重建正常。口服小肠造影:钡剂通过快,回盲部及阑尾显示好,余未见明显异常。另外密切观察患者的腹围和体重,腹水增长缓慢,一般情况良好。
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