病毒型肝炎治疗

　　5 治疗选择5.1 标准治疗 目前对未治疗慢性丙肝病毒感染者的标准治疗是联合应用聚乙二醇干扰素仅皮下注射每周1次和每日口服利巴韦林。干扰素是一组天然的细胞因子，有免疫调节、抑制增生和抗病毒的作用。利巴韦林是腺苷嘌呤，仅与干扰素联用时有抗丙肝病毒的作用。聚乙二醇干扰素是由无活性的水溶性聚乙二醇聚合体与干扰素分子共价结合而成，它能改善药物代谢动力学，从而达到每周1次给药。聚乙二醇干扰素给药剂量固定，为180 g。54％～56％的患者，包括42％～46％的基因型1的患者和大约80％的基因型为2或3的患者，用聚乙二醇干扰素仅联合利巴韦林治疗能达到持续的病毒学反应。临床试验结果推荐基因型1的患者接受48周聚乙二醇干扰素联合利巴韦林每日治疗（根据体重，1000～1200 mg）。对于治疗效果更好的基因型2或3的患者仅需要每日利巴韦林800 mg治疗24周。由于目前大量的临床试验来自欧洲和北美洲，基因型4～6患者的疗效数据有限。因此，那部分患者的治疗同基因型1的患者。
　　4 治疗决策慢性丙肝病毒感染者治疗的主要目的是通过清除病毒RNA以防止肝纤维化的进展。持续的病毒清除状态是指治疗后24周用敏感的多聚酶链反应检测丙肝病毒RNA阴性。持续病毒清除的长期益处包括血清转氨酶水平正常、肝脏炎症坏死和纤维化程度的改善、与健康有关的生活质量的提高、生存益处和发展肝癌的危险减少。尽管所有的患者都应该接受治疗，但是如何权衡疾病进展与目前治疗的副作用是一项重大的挑战。有些因素可以预示抗病毒治疗反应良好。病毒基因型和丙肝病毒RNA基线水平可能是其中重要的针对抗病毒治疗反应的预示因素。HCV基因的变异较明显，各不同基因区的变异程度存在较大的差异。根据HCV基因变表2 慢性丙型病毒性肝炎常见的肝外并发症异状况可将HCV分为6个主要基因型和50多个基因亚型。HCV基因型呈明显的地域性分布。HCV1a、1b基因型最常见，几乎呈全球分布;其中1a基因型主要见于欧美国家，而1b基因型在亚洲国家多见。其次为2a和2b基因型;HCV3、4、5、6基因型最少见。我国HCV的主要基因型为1b、2a和6基因型（见于香港）。HCV基因变异较普遍，甚至在同一机体内可存在不同变异株病毒的混合感染。现将这种不同变异株病毒的混合感染称为准种感染，准种感染在HCV感染的发病机制中起了一定的作用。80％以上的基因型2或3的患者在治疗6个月后达到病毒清除，在发达国家基因型1感染为主的患者常常不适合标准治疗方法（聚乙二醇干扰素联合利巴韦林）。
　　2病毒型肝炎治疗 临床过程和疾病进展急性丙肝病毒感染通常是亚临床经过，慢性感染没有可靠的预示因素。HCV的基因组结构类似黄病毒属和瘟病毒属，1991年国际病毒命名委员会将其归为黄病毒科，丙型肝炎病毒属［1］。HCV基因组是一单股正链RNA。病毒RNA多聚蛋白相对较小、病毒复制快速和高突变率均有助于产生病毒的遗传异质性，并能逃避宿主的免疫监测，从而导致大多数患者发生慢性感染。由于疾病进展是不断变化的，动态肝活检组织学评估尽管具有内在的局限性，但仍是确定病情严重程度的唯一可靠方法。根据各种研究设计和模型预测肝纤维化进展的数据显示，20％～30％的患者历经20～30年后可能进展为肝硬化。有许多国家，如日本，丙肝病毒血清阳性率已开始达顶峰，它们的慢性肝病相关并发症如肝细胞癌的发生率亦逐步升高。虽然个体危险的决定因素和肝损伤的确切机制还不清楚，但已确定一些宿主和病毒的因素可影响疾病的进展。病毒型肝炎治疗对宿主和病毒相互作用的更好理解有助于抗病毒治疗或其他主要针对导致疾病进展的最大危险因素的治疗［2］。影响丙型病毒性肝炎病情进展和疾病转归的主要因素［3］见表1。表1 影响丙型病毒性肝炎病情进展和疾病3 丙肝病毒感染的诊断诊断丙肝病毒感染的方法包括血清抗体的检测和分子技术检测病毒颗粒。自动酶联免疫测定可以检测大样本，主要用来初步检测血液中的丙肝病毒抗体。在临床实践中，假阴性结果可能发生在免疫力低下患者或肾衰竭患者或冷球蛋白血症合并丙肝病毒感染者。抗体阳性者需要用扩增的方法检测丙肝病毒RNA。丙肝病毒RNA定量对抗病毒治疗的反应提供了重要的预示信息。抗体阳性而丙肝病毒RNA阴性在临床中也偶尔可见，这提示可能为感染清除；或者免疫检测假阳性，可见于低危患者；或者间断性低水平病毒血症极少见。肝活检对于炎症坏死的程度和肝纤维化都能提供有用的信息，有助于抗病毒治疗、评价预后、了解纤维化的进展情况以及评估脂肪变性、药物诱导的肝损伤和铁负荷状态。终末期治疗，如纤维化的逆转，在未来的治疗中可能更加重要，尤其对目前的治疗没有产生病毒学反应的患者比例越来越多。如果没有明显的禁忌证，大多数有经验的临床医师更趋向于让患者行肝活检。而无创伤的血清学诊断以及其他纤维化标记物正在发展中，它们在临床中替代检所提供的定性信息的作用尚需进一步确定。慢性丙型病毒性肝炎常见的肝外并发症，见表2。