中西医结合治疗内固定后骨髓炎

    2 结果

    本组23例均获痊愈。患者经过以上治疗，全身症状消失，局部病灶消失，窦道愈合，切口一般在2～3周愈合。本组有3例窦道口植骨处皮肤因手术时剥离较多出现小面积坏死，无化脓感染，经常规换药后均愈合。X线片显示骨膜反应消失。骨缺损得以修复，骨质逐渐清晰，甚至再骨小梁化，伴有骨折迟缓愈合者也得以愈合。血沉、C反应蛋逐步恢复正常。随访6～22个月，无1例复发。

    3 讨论

    3.1 关于分期 血源性骨髓炎临床上分为急性期、亚急性期和慢性期3期。本病发病起于手术以后，因术后常规应用抗生素以及局部的引流处理，故较少出现全身毒血症，因此一般不存在典型的急性期，而临床以亚急性期或慢性期表现多见。

    3.2 关于治疗

    3.2.1 西医治疗 包括局部处理和全身治疗，前者的核心内容一是病灶清除，二是重建组织的血运，三是消灭创面;后者主要是选择敏感抗生素和全身支持治疗。彻底病灶清除是慢性骨髓炎治疗的基本原则之一 1］ 。通常认为慢性骨髓炎难以治愈是由于慢性窦道形成，局部软组织纤维瘢痕化、缺血，死骨、死腔形成，骨质反复炎性增生，骨痂缺血硬化，髓腔封闭，使身体免疫力及抗菌药物难以到达局部，为致病菌潜伏和繁殖提供了良好的外环境。因而，慢性骨髓炎病灶周围缺血软组织，死骨、硬化骨的切除，骨髓腔再通，才能为全身免疫力及抗菌药物发挥作用创造条件。许多骨髓炎病例治疗失败、感染复发主要归结于病灶清除的不彻底 ［2，3］ 。Esterhai等 ［2］ 认为确定骨髓炎病灶清除的范围是最困难的技术性领域，切除过少易致治疗失败，过多则造成过大的骨与软组织缺损。我们强调术前全面的检查，如X线平片（CR平片）以及美兰对窦道的标记。骨髓炎病灶清除应包括硬化骨、坏死骨以及纤维化缺血软组织的广泛切除，直至骨面及软组织渗血良好为止。

    内固定物的存在亦是致病菌难以清除的重要原因。由于致病菌与内植物表面牢固粘附，一旦抗生素治疗中断，感染即可能死灰复燃。因此我们认为手术（病灶清除）的时机应在骨折趋于愈合时，去除内植物后也能得到相对的稳定;或内固定已出现松动，失去固定作用时，且患者全身营养状况良好，病灶局部无明显急性感染征象者。但是，只要内植物还能提供稳定的固定，就应在骨折连接之后再取出 ［4］ 。而出现内固定松动者，则需一期取出，更换内植物或进行外固定（支架）治疗。

    用带蒂肌皮瓣或肌瓣应用于慢性骨髓炎创面的覆盖，既可及时消灭死腔，又可重建血运、改善局部血供。在慢性骨髓炎病灶清除软组织缺损修复时，首先应考虑选用。而骨缺损则需植骨，除去大段缺损外，常规选用自体松质骨为主，髓腔植骨既可消灭死腔，又有利于骨修复。Chan等 ［5］ 认为植骨愈合较快，抗生素应用时间短，花费小，因而被大多数矫形外科医师和患者所接受。

    抗生素的应用应在彻底病灶清除基础上，全身应用抗生素是慢性骨髓炎治疗传统的而且是有效的方法。Pavoni ［7］ 的经验是在不去除内固定的前提下积极应用抗生素，直到影像学检查证实足够量骨痂沉积，治疗20例均得治愈。当然，应用抗生素控制感染必须满足两个条件:一是有效的杀菌浓度，二是维持足够长的时间。Shirtliff等 ［6］ 比较了静脉应用抗生素4周与静脉应用2周外加口服抗生素4周，经12个月随访感染控制率分别为84.3%、89.5%，统计学差异无显著性。

    3.2.2 中医治疗 中医认为，慢性骨髓炎属“附骨疽”范 畴，其病程迁延，反复难愈，为“气血亏虚，痰瘀交阻”致病，故治疗强调温补气血、化瘀祛痰、消补兼施。本组主方阳和汤出自《外科全生集》，乃主治“鹤膝风，贴骨疽及一切阴疽” ［8］ 之有效方剂，具有温阳补血，散寒通滞之功。内固定后骨髓炎的病因为手术中感染邪毒，经过治疗，均可致气血亏耗。邪毒阻络，生痰夹瘀，蛰伏于局部，缠绵难愈，而进一步损伤阳气，最终形成阳气不足之候。因此，阳和汤用于本病，辨证加减，可谓贴切。