输卵管粘连治疗

在镜检时，对可疑部位进行活检，能发现早期病变，以及对病变性质、程度有更深入了解。
体位取膀胱截石位，外阴、阴道常规消毒。

　　在不孕症病人中，输卵管因素占30％。其中输卵管近端病变占20％。如何准确，快捷的对此作出诊断对指导以后的治疗十分重要。传统的输卵管通液术虽然方便易行，但结果误差较大，且无法判定输卵管梗阻的侧别及梗阻部位。而子宫输卵管造影对输卵管近端梗阻假阳性率也相当高。因此宫腔镜下选择性插管或疏通术即可明确宫内有无病变存在，又可观察输卵管口有无异常。直视下插管造影准确率高。
　　(1)手术方法：手术开始时，假如输卵管与其他组织有粘连，应予松解，使输卵管充分游离。对输卵管伞端的粘连带应使用微型剪刀小心剪断，尽量不要损伤浆膜面。然后经宫颈作通液使输卵管伞膨大，以利于识别输卵管伞的开口。此时用无损伤抓钳固定输卵管，将一3mm钳闭合，插入伞端的输卵管口，然后张开钳口，慢慢后退，以分解粘连，解除狭窄和闭锁(见图15—8)。此动作应轻柔，以免造成输卵管腔黏膜的损伤。
　　2、输卵管穿孔

　　(3)术式评价：单纯的卵巢、输卵管粘连似乎并不多见，往往还有盆腔其他脏器的粘连。或者反过来说卵巢输卵管粘连往往是盆腔粘连的一部分。因此将其称为盆腔粘连松解术应更为贴切。两者所遵循的手术原则、操作要领和技巧都是相同的，只不过后者所涉及的范围更广一些。本术式虽然只涉及粘连的松解，实则是其他腹腔镜手术之基础和腹腔镜手术的难点之一。首先，粘连松解所使用的所有技巧如钳夹、牵拉、暴露、分离、剪开、电切、电凝、缝扎等均是腹腔镜手术的基础，把握不好，其他手术就无从说起。其次，盆腔粘连不解决，各组织器官解剖位置不清，强行进行其他手术，可能会造成更严重的损伤，实为手术之大忌。再者盆腔粘连往往是不孕症和慢性盆腔痛患者，假如粘连解决不好或术后造成更严重的粘连，则真是违反了本手术的初衷。因此要求术者熟练把握腹腔镜手术的各种技巧，熟悉盆腹腔重要脏器的解剖关系及能够及时发现异常并进行有效的处理。所以，本手术不适于初学者。

　　[术前预备]
　　(三)输卵管镜
　　[图像特征]
　　(2)术式评价：该手术本身并不复杂，难度不大。造口成功的要害是新形成的瓣膜要保持在外翻的状态，并维持其通畅性。手术操作尽可能精细，避免对输卵管浆膜、黏膜造成新的损伤。尽管如此，仍很难完全避免术后发生新的粘连。影响术后妊娠与否主要取决于术前输卵管病变的深度与广度。假如输卵管与四周广泛粘连或管壁全层受累，增厚变硬或内膜形成瘢痕，即使手术成功，术后妊娠的机会也很小。有根据轻、中度输卵管病变术后宫内妊娠率可达50％～71％，而重度病变者只有7 ％～18％。总的术后妊娠率为20 ％～30 ％，宫外孕发生率为5％～18％。对严重粘连，术后仍未妊娠则应行人工助孕术。

　　(3)置镜及观察：在监视器下沿Teflon导管缓慢放入输卵管镜。当其到达伞端，进入腹腔时，图像会忽然变暗，并能看到盆腔内脏器。此时，应退回镜头使其不超过Teflon导管的顶端，以防止对输卵管壁造成损伤。将导管和输卵管镜同时缓慢回撤，观察输卵管腔情况并作记录。此过程中应在Teflon导管和输卵管镜之间持续灌注液体，流速10～15ml／min。一侧检查完毕后同法检查对侧。
　　2、设备见第三章输卵管镜。

　　预防的要害是医师对输尿管在盆腔的解剖位置和易发生损伤的部位是否有充分的把握，严重的盆腔粘连常导致盆腔腹膜的增厚、不易辨别其下方输尿管的走行，冒然分离、结扎、止血易造成输尿管被切断或电损伤。此时应先打开后腹膜找到输尿管，看清其走行方向及与粘连部位的关系后，再行松解术。另一办法是术前先插输尿管导管，对辨别输尿管位置有一定帮助。
　　(3)未经治疗的生殖道结核。
　　1、输卵管破裂假如输卵管完全梗阻，插管后推注压力过大，则可引起输卵管破裂。因此，在推注液体过程中感觉阻力大时，切忌盲目加压。
　　[手术方法]
　　输卵管粘连治疗麻醉可根据病人是否紧张，对疼痛耐受程度而定。可用宫颈旁阻滞麻醉，表面麻醉，静脉麻醉等方法。后者因其起效快，效果确切，而为大型医院所普遍使用。但需要专业的麻醉人员实施并有心肺监护和心肺复苏设备。

　　输卵管粘连治疗方法如下

按常规经宫颈放人带操作孔道的治疗性宫腔镜(方法见第三章)。全面检查宫腔并找到两侧输卵管开口看其是否正常。

输卵管开口为圆形或椭圆形。约每12s收缩1次，持续约2s。输卵管间质部最狭窄处约1．4mm。上皮淡红色有纵形皱襞。峡部直径1～2mm，长约2～3cm。可见低矮的纵形皱襞。近端可见排列整洁的腺体开口。壶腹部为最长的部分约5～10cm。最宽处(可达1cm)有粗大的初级皱襞和较小的次级皱襞，漂浮于输卵管液中，作不规则波浪状运动，上皮为红色。伞端可见较多内膜漂浮在腹腔液中，还可见卵巢、肠管、大网膜。
　　(2)手术并发症及预防
　　如将亚甲蓝液换成声学造影剂在B超下观察输卵管情况则为选择性输卵管声学造影。同样如换成碘剂则成为选择性X线输卵管造影。
　　(3)术前30min肌注阿托品0．5mg，防止输卵管痉挛。

　　[禁忌证]同宫腔镜下选择性插管术。

　　1、官腔镜下选择性输卵管插管通液术
　　选择性插管或导线疏通时，有可能导致输卵管穿孔。发生率在2％～5％。如未伤及血管一般不必处理。操作时应尽量选择专用同轴导管。插管时动作应轻柔，另外，本法只适用于输卵管近端阻塞，因此插管不宜过深。

经宫颈输卵管插管置镜麻醉方法无统一要求，可视情况而定，如经腹腔镜伞端置镜则需硬膜外麻醉或全身麻醉。
　　输卵管镜检是一种安全的手术，目前未见有严重并发症发生的报道。如输卵管粘连变形严重，操作不当会引起输卵管穿孔。只要不触及大血管，一般不会造成不良后果，不必处理。操作时应动作轻柔，切忌使用暴力，有条件可用腹腔镜监护。此外，插管时输卵管内膜可有少量出血，多可自止。
　　2、选择性输卵管插管疏通术
　　输卵管粘连，它主要发生在育龄期妇女，可造成不孕、盆腔痛，给病人造成极大痛苦，开腹的显微外科手术治疗输卵管粘连是微创治疗的一大进步。但随着腹腔镜的出现及广泛的普及运用，真正意义上的微刨治疗学时代已经到来。尽管目前它还有一定的局限性，但随着手术器械的不断出新，手术人员技巧的不断提高，相信会有更加美好的未来。