宫颈鳞状上皮

日常工作中宫颈活检标本很多，由于诊断不足或过诊断造成医患纠纷者时有耳闻。近年来，国际妇产科学界在宫颈鳞状上皮病变的治疗方面不厌其烦地细化，给病理科诊断造成更大的压力。虽然目前的趋势是诊断越来越简化，但必须是在严格遵循诊断标准，并与相似的疾病鉴别后，才能正确诊断。因此加强与妇产科大夫联系，时刻注意、学习和吸收相关的病理及临床进展，才能掌握主动，少犯错误。

　　小 结
　　是否伴腺样分化？
　　有无伴SIL及与切缘的关系？
　　内、外及底部切缘情况？如为阴性，与病变的距离；
　　有无毛细血管——淋巴管腔隙浸润？
　　是连续性还是多灶性？
　　病变的宽度；
　　浸润深度，最好用带有标尺的目镜测量；
　　病理报告要提供如下信息：
　　只有在锥切标本上才有把握诊断，不要在活检标本诊断；锥切标本每2mm厚一片，连续取材，全部包埋；
　　（四）微小浸润癌的诊断
　　胎盘种植结节，有时易误诊为微小浸润癌。
　　多量炎细胞使基底膜区域模糊不清；
　　大量炎细胞包围的小块鳞状上皮病变；
　　（三）不足以诊断微小浸润癌的证据
　　毛细血管——淋巴管腔隙浸润
　　反向的细胞成熟；
　　圆钝的舌状平推式生长；
　　中央坏死形成的假腺样结构；
　　极不规则的边界；
　　癌巢周可见促纤维反应；
　　（二）诊断微小浸润癌的证据
　　微小浸润癌必须与HSIL区别开，二者的预后和治疗原则不同。尽管不同医院的处理不尽相同，大多数医院对于明确的微小浸润癌实行子宫切除术。
　　国际妇产科联合会（FIGO）认为浸润深度小于5mm，妇科肿瘤学会认为浸润深度小于3mm，而横向宽度小于7mm的浸润癌，称为微小浸润癌。在FIGO对宫颈癌的分期中，微小浸润癌属1a期。
　　（一）定义：
　　四、微小浸润癌
　　根据宫颈涂片的细胞学，决定是否做阴道镜及活检，以及HPV DNA检测，再根据以上结果决定是随访、冷冻、激光切除或者锥形切除。妇产科有一套复杂的流程图对不同病变做出不同处理，见Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract, fifth Edition。
　　（三）宫颈鳞状上皮病变的处理原则
　　有时成团连成片的组织细胞，可误诊为HSIL。
　　腺样基底细胞癌，易误诊为HSIL累腺；
　　老年性改变：细胞全层萎缩、变小，核内有空泡。绝经后的妇女宫颈活检诊断时要小心；
　　放疗后改变：核有异型性，但细胞稀疏，不拥挤，细胞核染色质不清楚，胞浆有退变，可见空泡，最重要的是核／浆比例不高；
　　反应性改变，如炎症时上皮层内的鳞状上皮胞浆松解，海绵变；
　　4. 容易混淆的病变
　　熟悉需要鉴别诊断的疾病：鳞状上皮乳头状瘤、反应性改变、放疗后改变、老年性改变等。
　　在90％的LSIL中，可观察到双核的凹空细胞，但注意有时反应性病变中也会出现双核；
　　如果发现病变，换中倍镜，仔细观察，严格遵循各级别病变的诊断标准；
　　先从低倍镜看，有无移行带，这一点很重要，确认不是因为组织包埋方向和切片技术问题，必要时重新包埋。也可能是临床医生没有取移行带（有时病变不在移行带处），未见移行带，要在报告中标明；
　　3. SIL的诊断流程
　　表面角化型SIL：无论是良性病变，还是LSIL、HSIL至癌，有时均可见到表面有一层高度角化细胞，此时仍根据细胞异型性来判断，角化层的异型性也考虑在内，有一个诀窍是如果在表层看到双核往往提示为LSIL。
　　LSIL和HSIL共存：有时可见到二者共存，可能源自不同型的HPV感染；Pap Smear检查的LSIL中，有10-20％通过活检证实为HSIL。