胎膜早破的治疗

　　胎膜早破的治疗

　　足月前胎膜早破可根据情况行期待治疗或终止妊娠。足月胎膜早破根据情况选择终止妊娠的方法，引产或剖宫产。不论何种情况，破膜超过12h 要预防性应用抗生素。

　　1.胎膜早破治疗原则的确定 胎膜早破一旦确诊，需要根据病人的特点制定治疗方案，决定治疗方案的因素很多，如孕周、是否合并感染、有无胎儿窘迫、有无羊水过少和新生儿学水平，其中最重要的是孕周、是否合并羊膜腔感染。

　　(1)胎膜早破的重要问题是早产和早产儿的相关问题：早产儿的存活率主要由早产儿的重要脏器特别是肺的成熟度来决定，而肺的成熟度随孕周的增加而增加。下列关于肺的成熟情况与孕龄的关系是目前依据孕龄制定胎膜早破的治疗方案的主要依据：妊娠37 周后，胎儿肺功能发育成熟；妊娠达34～36 周，胎儿肺功能基本发育成熟，妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病患者除外；妊娠达29～33周者，延长孕龄并应用促进胎肺成熟药物可以提高肺的成熟度，明显降低新生儿肺透明膜病的发生；妊娠24～28 周者，应用促胎肺成熟药物，适当延长孕龄可以降低新生儿的死亡率，但是否降低新生儿肺透明膜病尚不肯定；妊娠23 周前研究很少，新生儿存活率几乎为零。

　　(2)感染：指羊膜腔感染，胎膜早破合并羊膜腔感染是终止妊娠的指征。根据羊膜腔感染和胎膜早破的因果关系或时间次序，可以将感染分为原发感染和继发感染。原发羊膜腔感染在胎膜破裂前已经存在，是胎膜早破的主要原因。继发感染是在胎膜早破发生一定时间后出现，既可以是原有感染在胎膜破裂时未能诊断而于观察期加重，也可以是胎膜破裂后宫颈或阴道内细菌的上行感染，其中继发感染的出现与否是胎膜早破患者进行期待疗法期间所要观察的重要指标。继发感染通常在胎膜破裂后12h 即可以出现，随胎膜破裂的时间的延长而增加。羊膜腔感染分为亚临床型和临床型，具体诊断依据见羊膜腔感染综合征一节。

　　(3)基本处理原则：①胎膜早破合并羊膜腔感染是终止妊娠的指征，无须考虑孕龄大小；②孕龄超过37 周或36 周，观察12h，未临产者加用抗生素，24h后未临产可以进行引产；③孕龄超过34 周，处理方案同36 周者，除非明确胎儿肺发育不成熟；④妊娠29～33 周者，通过抑制宫缩、抗生素预防感染和给予促胎肺成熟药物等尽可能延长孕周，使孕周达到34 周或应用促胎肺成熟药物后48h，即所谓的期待疗法；⑤妊娠28 周前依据新生儿医学水平决定，可以选择终止妊娠，特别是妊娠未满24 周者。

　　2.期待疗法 对于孕34 周前，特别是孕28～34 周的患者，为使胎儿宫内继续生长发育，以提高胎儿娩出后的存活率为目的而采取的综合治疗方法的总称。期待疗法包括一般治疗、抑制宫缩、促进胎肺成熟和预防感染等多种治疗措施，适用于胎膜早破而无感染、无胎儿窘迫和无羊水过少者。

　　(1)一般治疗措施：包括绝对卧床休息，平卧位或侧卧位，抬高床尾，保持外阴清洁，避免阴道检查和肛查等。

　　(2)胎儿监测：定期行胎儿电子监护，必要时行生物物理评分，以判断胎儿宫内情况；定期行B 超检查，记录羊水量，胎儿生长发育情况。

　　(3)促进胎肺成熟：促进胎肺成熟的方法主要有肾上腺皮质激素、促甲状腺激素和β受体激动剂如沙丁胺醇和利托君(羟苄羟麻黄碱)等。最常用的是2 种肾上腺皮质激素类药物地塞米松和倍他米松，2 种药物的用法和用量基本相同。地塞米松的国内外主要应用方案：①地塞米松6mg 肌内注射或静脉注射，2 次/d，共2 天；②地塞米松l0mg 肌内注射或静脉注射1 次，共3 天；③地塞米松10mg羊膜腔注入1 次。

　　肾上腺皮质激素促胎肺成熟的注意事项：①适用于妊娠周数＜34 周或超过34 周明确胎儿肺功能不成熟者；②激素可以掩盖感染、加重感染，应用时应严密监测感染的发生并预防感染；③主要应用地塞米松和倍他米松，用法和用量基本相同；④给药途径可以肌内注射、静脉注射或羊膜腔穿刺；⑤药物24h 后发挥作用，并持续1 周；⑥1 周后可以重复给药，用法相同，但重复给药的作用不确切；⑦妊娠期糖尿病患者34 周前必须应用，建议通过羊膜腔用药，用药期间监测血糖并调整胰岛素用量，以防高血糖、酮症或酮症酸中毒的发生；⑧妊高征患者用药期间可能引起血压波动或水电解质紊乱；⑨对新生儿肾上腺轻度抑制，但无临床意义。

　　(4)抑制宫缩：抑制子宫收缩是期待疗法的一项重要治疗措施，分为预防性和治疗性抑制宫缩治疗，前者无论宫缩有无常规抑制宫缩治疗，后者只有宫缩出现时才应用宫缩抑制剂。胎膜早破时宫缩抑制的方法很多，主要有硫酸镁、β受体激动剂、一氧化氮(NO)供体类药物、钙通道阻断剂和非甾类解热镇痛药等。

　　①硫酸镁：硫酸镁抑制子宫收缩的有效血药浓度需要达到2～4mmol/L，用量和用药速度要求很高，常用法：首剂为冲击量4g，静脉；维持量1.5～2.0g/h静脉。上述方案为国内常见的方案，国外文献报道的方案通常为首剂为冲击量6g 静脉；维持量2.0～3.0g/h，静脉。由于有效剂量和中毒乃至致死剂量接近，使用时须严密监测，并做好解毒准备。临床工作中发现，肾功能不全患者容易发生硫酸镁中毒，即使该患者的尿量超过600ml/d。究其原因可能是该患者肾小球滤过率低，而肾小管的浓缩能力差，所以对实际排出的尿液中硫酸镁的总量低，最后导致硫酸镁的体内蓄积，甚至镁中毒。相反对于肾功能正常患者，如急性阑尾炎阑尾切除术后的患者，采用硫酸镁抑制宫缩，此类患者肾功能通常正常，每天补液3000ml 左右，尿量约2500ml，由于肾脏排镁能力强，所以该类患者的血镁又很难达到理想浓度。近些年国外的研究发现，大量使用硫酸镁抑制子宫收缩容易导致围生期肺水肿，该类肺水肿通常为良性肺水肿，如注意提高患者的胶体渗透压和预防感染，通常72h 内即可消退。

　　②β受体激动剂：此类药物的作用机制是兴奋子宫平滑肌细胞的β受体特别是β2 受体，抑制子宫平滑肌收缩。国内常用沙丁胺醇(sulbutamol)，国外常用沙丁胺醇(间羟舒喘灵)和利托君(羟苄羟麻黄碱)，而只有利托君(羟苄羟麻黄碱)得到美国药品食品局认证。沙丁胺醇的用法：第1 种2.4mg 每12 小时1 次可以用数月；第2 种首剂4.8mg，15min 宫缩缓解或消失，辅以4.8mg 每6 小时1 次数天，然后逐渐减量至2.4mg 每8 小时1 次，首剂无效可以加用2.4 或4.8mg。利托君(羟苄羟麻黄碱)的用法：首先100mg 加入5%葡萄糖溶液静脉点滴，初始速度5 滴/min，每10 分钟增加5 滴，直至宫缩消失，极量35 滴/min，孕妇心率应该＜140 次/min；宫缩消失后维持24～48h，改为口服片剂维持，第1 天10mg 2次/d，然后3 次/d，直至终止妊娠。