外阴恶性肿瘤——治疗

    一、基本治疗方案
    外阴癌目前的西医学治疗以手术为主要手段，对癌灶组织分化较差和中晚期病例可以放射治疗或抗癌药物治疗，对免疫功能低下或免疫受损者应佐以提高机体免疫力的治疗以提高疗效。
    中医学要据本病发生的原因、临床症状以及体征，辨清阴阳、标本、缓急，处理局部与整体、攻邪与扶正的辩证关系，用药于手术前后，放疗、化疗期间，以及无法手术的晚期病人。以提高手术、放疗、化疗的临床疗效，并可使无法手术的晚期病人延长生存时间，提高生活质量。

    二、中医治疗
    虽然外阴恶性肿瘤的主要治疗手段是手术切除病灶，但是中、晚期病人已有淋巴转移，或血行转移至肝、肺、肾、乳腺、骨等无法手术或手术无法切净肿瘤时，可运用中医药审证求因，治病求本。
 
    （一）辨证分型治疗
    根据临床症状、体征、舌、脉可归纳为4型进行辨证施治。
    1.肝经湿热型
    证候：外阴或阴户肿胀、积块、灼热、疼痛、瘙痒，或破溃疡流水，口舌咽干，心烦易怒，大便干结，舌红，苔黄腻，脉弦数。
    治法：清肝泄热，利湿解毒。
    方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草15g，柴胡10g，黄芩15g，桅子15g，泽泻10g，车前子10g，生地黄15g，当归15g，土茯苓15g，苦参15g，皂角刺15g，山慈菇15g，甘草10g，黄芪30g。局部疼痛重者加乳香6g，没药6g；瘙痒者加防风15g，白鲜皮15g，蛇蜕5g。水煎服，每日1剂。

    2.瘀毒内阻型
    证候：外阴局部肿块质硬，色泽黄竭或灰白，或破溃流水，伴有低热，喜冷饮，口干咽燥，舌质黯红，舌边尖有瘀斑，苔薄黄干，脉滑数或虚浮数。
    治法：清热解毒，活血祛瘀，兼扶正固本。
    方药：五味消毒饮加减。蒲公英、野菊花、地丁各15g，天葵子、金银花各20g，白花蛇舌草15g，薏苡仁、僵蚕各30g，重楼、当归、白术各15g，黄芪40g，蜈蚣10条。疼痛者加乳香、没药各10g；大便干者加大黄5g，肉苁蓉20g；伴低热者加地骨皮20g。水煎服，每日1剂。

    3.气血双亏型
    证候：局部表现为癌疮日久，根盘渐扩大，破溃，有秽恶血水流出，癌肿触及坚硬，形体消瘦，气短乏力，纳少，疼痛夜间加重，舌质淡红，脉沉细而弱。
    治法：益气扶正，解毒抗癌。
    方药：八珍汤加减。当归、熟地、白芍各15g，川芎10g，党参15g，白术15g，黄芪50g，泽泻10g，天葵子15g，山慈菇15g。血虚者加鸡血藤30g，首乌10g；脾虚纳少者加山药15g，陈皮10g，扁豆15g；若疼痛者加细辛3g，元胡20g。水煎服，每日1剂。

    (二)专方验方
    1.生地12g，白芍、当归、柴胡、黄芩、山桅子、连翘、天花粉各9g，虎杖15g，白花蛇舌草、薏似仁各30g，防风、牛蒂子、川芎各6g。适用于湿热下注型。水煎服，每日1剂。
    2.川芎、当归、龙胆草各6g，黄芩、山桅子、木通、天花粉、柴胡、泽泻各9g、金银花、全瓜蒌、石打穿各24g，白芍12g，生地15g。适用于肝经郁热型。水煎服，每日1剂。
    3.黄连、黄芩、黄柏、丹皮、赤芍、山桅子各9g，蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草各24g。适用于火毒炽盛型，水煎服，每日1剂。
    4.草河车12g，紫背浮萍12g，忍冬藤15g，紫花地丁15g，虎杖15g，连翘9g，青橘叶12g，水红花子12g，半枝莲30g，半边莲30g，白英30g，蒲公英15g。水煎服，每日1剂。
    5.肖梓荣 对体表恶性肿瘤颇有研究，以五虎丹（水银180g，白矾180g，青矾180g，牙硝180g，食盐90g）为主，局部外涂，治疗体表恶性肿瘤115例，总有效率为79.1%，其中收治恶性黑色素瘤6例，均获满意疗效。治疗恶性黑色素瘤：一是外用五虎丹制剂，涂于癌瘤病灶，去腐拔毒，1～3周即坏死脱落，继而涂去腐提脓的红升丹（水银30g，白矾24g，火硝12g），促使疮面愈合；二是外治与内治相结合，菊藻丸（菊花100g，海藻100g，三棱100g，莪术100g，党参100g，黄芪100g，金银花100g，山豆根100g，山慈菇100g，漏芦100g，黄连100g，蚤休75g，马蔺子75g，制马钱子50g，制蜈蚣50g，紫草25g，熟地黄15g）为其自拟验方，能活血化瘀，软坚散结，清热解毒，祛风止痛，配合上之外治，治疗癌肿有一定疗效。（肖梓荣.当代名医临证精华.肿瘤专辑.第1版.北京:中医古籍出版社，1992.218）
    6.甘草、黄柏各100g，水煎熏洗坐浴，每日1次。
    7.生马钱子6g，枯矾15g，鸭胆子10g，生附子6g，硇砂15g，雄黄15g，密陀僧6g，青黛10g，轻粉3g。共研细末，掺于肿块局部，周围用凡士林纱布保护正常组织，每日换药一次，连用5次。若肿瘤未消尽，仍可再用。
    8.新鲜农蒺藜全草，洗净捣烂如泥，敷于病灶上，每日2次，直至疮口愈合。

    （三）中成药
    1.西黄丸 清热解毒，化痰散结，活血止痛。主治痰瘀内结，疼痛较剧者。每丸3g，每次1丸，每日2次。
    2.小金丸 6g，每日2次。适用于痰瘀内结型。
    3.大黄庶虫丸 每次1丸，每日2次。适用于气滞血瘀型。
    4.六味地黄丸 每次20粒，每日2次。适用于肝肾阴虚型。
    5.附子理中丸 每次1丸，每日2次。适用于脾肾阳虚型。
    以上成药均为口服。

    （四）外治法
    1.病灶似溃非溃，似腐非腐，根盘收束，触之坚硬者。
    治法：解毒散结，消肿止痛。
    方药：万宝代针膏。硼纱4.5g，血竭4.5g，轻粉4.5g，金头蜈蚣1条，蟾酥1.5g，雄黄3g，麝香1.5g，片脑1.5g，槟榔0.3g。
    用法：共研细末贴于患处，每日换药一次。

    2.癌瘤溃烂，周围高出缸外翻者。
    治法：攻毒祛癌。
    方药：皮癌净。红砒3g，指甲、头发各1.5g，大枣（去核）1枚，碱发白面30g。
    用法：上药研成细末，用芝麻油调成50%浓度的糊状，外敷，1～2日换一次，待其腐坏组织蚀去，改用桃花散（白石灰250g，大黄片45g）拔毒生机。外盖熊胆膏（熊胆3g，腻粉4.5g，雄黄1.5g，麝香1.5g，槟榔0.3g）清热解毒，祛腐生肌，促进溃面早日愈合。

    3.外洗方 白鲜皮、地肤子各15g，龙葵、忍冬藤、紫花地丁、白花蛇舌草、半边莲、半枝莲各30g，连翘12g，防风15g。先将药浸泡半小时，水煮沸20分钟，去渣留水洗患处，每日3～4次。

    4.木通、防风、藁本、枳壳、贯众、白芷、甘松、薄荷等分，水煎两碗，加朴硝10g，洗患处，每日2次。

    （五）饮食调养
    手术后,耗气伤血，宜多食补气养血之品，如大枣、龙眼、扁豆、粳米、荔枝、香菇、胡萝卜、鹌鹑蛋、藕粉、豆类等。
    放疗时耗阴损液，宜多食滋阴养液之品，如菠菜、小百菜、藕、犁、西瓜、香蕉、葡萄、海参、甘蔗、百合等。
    化疗易气血两损，宜常食补养气血之物，如木耳、香菇、核桃仁、桑椹、苡米粥、红枣、桂圆、海参等。

    三、手术治疗
    （一）手术适应证
    外阴癌诊断一旦成立，全身情况尚可，应首先考虑手术治疗。

    （二）手术禁忌证
    中晚期病例，全身情况较差。或癌灶侵犯尿道中、后段和膀胱颈或侵犯肠管和直肠的老年者，心、肺、肝、肾功能严重障碍，严重恶病变，发热者。

    （三）手术选择
    自Taussig(1940)T Way（1948）提倡外阴切除加双侧腹股沟淋巴结清扫术式以治疗外阴癌以来，此术式一直被沿用成为标准的手术疗法。但近来此氏期建立起来的传统的根治性术式的观念，受到极大的冲击，几经演变已形成多种术式，趋向于个体化，在考虑治愈病人的基础上，尽可能多保留一些正常组织，减少手术的损伤，尽可能维持器官的生理功能，在制订个体化的手术方案时，应考虑下列各因素：癌灶的大小、位置和邻近器官的关系；癌灶基底浸润的深度和有无淋巴管及血管的侵犯；癌组织的病理分化程度；腹股沟淋巴结有无转移；有无并发下生殖道其他部位的鳞状细胞癌；有无生殖器的脱垂；病人的全身情况和要求。

    目前对各期外阴癌治疗术式如下：
    1.Ⅰ期的术式
    （1）微小浸润癌：指原发癌灶基底浸润深≤1mm，无淋巴管或血受累，癌灶组织分化程度较好（Ⅰ～Ⅱ级），通常无腹股沟淋巴结的转移（Hoffman,1983；Hacher,1984）对此病例可采用病灶的局部广泛切除术。切除正常皮肤距病灶边缘1cm以上已足够。但癌灶处合并有外阴营养不良、白色病变或不典型增生者，均需将此不正常的皮肤一起切除，因这些皮肤病灶均有可能发展为癌。
    （2）其他浸润癌
    ①外阴癌灶基底浸润深度在1～2mm，无淋巴管侵犯和组织分化好者，腹股沟淋巴转移率约为8%（Hoffman,1983；Hacher,1984；Wilkinson,1982）。此类病灶可采用较小范围的根治性外阴切除术和腹股沟淋巴结消除术。
    凡原发灶们于外阴前部的一侧，可行保留后部阴唇系带和会阴部粘膜的外阴切除术，切除正常皮缘应距癌灶边绷2cm（Hacher,1984）而深度应达尿生殖膈的筋膜下或耻骨联合腱膜，同时行同侧腹股沟淋巴结清除术。

    凡原发灶位于外阴后部一侧，应将整个外阴全切除。同时行同侧腹股沟淋巴清除术。
    凡外阴癌灶位于中线时，尤其是阴蒂部，其生长方式多是浸润型的，淋巴转移率高（包括腹股沟和盆腔淋巴结），且常为双侧转移，需行外阴癌联合根治术，即外阴广泛切除及双侧腹股沟淋巴清扫术。如腹股沟阳性淋巴结超过两个以上或Clopuet淋巴结阳性患者，均应行髂盆腔淋巴结清扫术。

     ②外阴癌灶基底浸润深度超过2mm以上，淋巴管受累或癌灶组织分化差者，均应根据前述原则行外阴癌联合根治术。

    2.Ⅱ～Ⅳ期的术式
    此类癌灶均超过2cm，淋巴结转移率在30%以上（Boyce,1985；Hacker，1983），均应行标准的外阴癌联合根治术。
    凡癌灶侵犯尿道口者，可将前段部分尿道与外阴一起切除。尿道括约肌功能良好者，前尿道切除在2cm以内，不会产生术后尿失禁。
    凡癌灶犯及阴道前下壁、尿道中后段或膀胱颈者，在作外阴癌联合根治术时，应行全尿道或膀胱颈的切除及部分阴道切除和尿道重建术。
    凡癌瘤侵犯阴道下后壁、肛管式直肠者，应考虑在作外阴癌联合根治术的同时，行部分阴道后壁、肛管或直肠切除和人工肛门重建术。

    （四）手术与中医药配合
    1.手术前用药 对于病灶局限，全身情况尚好的外阴恶性肿瘤病人，争取及早手术切除。若为Ⅰ期病人术前可用中医药扶正固本，调理脾胃，增加机体抵抗力，有利于手术的顺利进行。方选八珍汤、参苓白术散等。若为Ⅱ～Ⅳ期病人，术前应以中医药扶正固本，解毒抗癌，增加机体抵抗力，预防并发症及提高手术切除治疗效果，方用八珍汤加抗癌药物：当归15，生地12，赤芍10g，川芎10g，人参10g，白术15g，茯苓15g，苦参15g，农吉利10g，七叶一枝花15g，薏似仁20g，甘草10g，黄芪40g，丹参15g，山慈菇15g，水煎服，每日1剂。

    2.手术后用药 若为Ⅰ期病人，中医药主要给予益气养血兼清热解毒，以提高机体免疫力，促进机体早日康复，并预防术后感染，用十全大补汤加减：当归15g，熟地15g，白芍15g，川芎10g，党参15g，白术10g，茯苓15g，黄芪30g，肉桂5g，砂仁5g，金银花20g，鱼腥草30g，水煎服，每日1剂。
    若为Ⅱ～Ⅳ期病人，中医药益气养血，解毒抗癌，以调整机体免疫，巩固手术治疗效，延长生存期，提高生活质量，用八珍汤加减：党参15g，白术15g，茯苓15g，当归10g，熟地10g，川芎10g，赤芍10g，山药15g，黄芪40g，山慈菇15g，丹参15g，金银花20g，蚤休15g，半枝莲15g。水煎服，每日1剂。

    四、放射治疗
   （一）单纯放疗、放疗与手术配合
    外阴癌放射治疗，包括应用高能放射治疗机（60钴、137铯、直线加速器和电子加速器等）行体外放疗和用放射治疗针（60钴针、137铯针、192铱针和镭针等）行组织间质内插植治疗。外阴腺癌除尿道旁腺癌采用组织内插植放疗配合体外放疗可获得较好效果，5年生存率为30%，早期可达60%，手术治疗与放疗效果差不多。其余外阴腺癌放疗效果差。
    外阴基底细胞对放疗敏感，但由于外阴部正常皮肤对放射线耐受差，治疗时容易引起难以耐受的合并症，如外阴放射性炎症、溃疡和疼痛。故此法仅用于早期单纯的基底细胞癌。
    外阴鳞状细胞癌虽然对放射线敏感，但由于外阴正常组织不能耐受外阴癌组织得以治愈的最佳放疗剂量，一般外阴组织仅能耐受40～50Gy，而鳞癌有效的治疗剂量为55～60Gy（Fairey,1985），因此疗效不佳。外阴鳞癌放疗总的5年生存率在8%～47%（Huerta,1995）。目前，放疗在治疗外阴鳞癌中是处于辅助地位，多数用于术前或术后。对较晚期外有癌灶较大，浸润广泛者，术前先行放疗，可争取手术切除以达到姑息治疗或治愈的目的。术后对淋巴结阳性者补充体外放疗可能提高生存率。

    （二）放疗毒副反应的中医药治疗
    外阴恶性肿瘤放射治疗时，可出现不同程度的皮肤炎症，表现为局部皮肤红、热、痛或溃疡。可用中药如意金黄散、生肌散外涂或水煎坐浴，以清热止痛，祛腐生新。
    如意金黄散（《外科正宗》）：天花粉500g，黄柏、大黄、姜黄、白芷各250g，厚朴、陈皮、甘草、苍术、天南星各100g。共研为末。红肿热痛者用茶水和蜜调敷；欲化脓者，用葱汁和蜜调敷。
    生肌散：制炉甘石15g，钟乳石9g，滑石30g，琥珀9g，朱砂3g，冰片0.3g。共研为末，外敷。功能生肌收口。

    五、化学治疗
    外阴恶性肿瘤以手术治疗为主，对于中晚期病例综合抗癌化疗可望提高疗效，提高生存率。
   （一）化疗适应证
    1.外阴恶肿瘤不宜手术或放疗的各期病人；
    2.手术前化疗；
    3.手术或放疗后的巩固治及手术或放疗后复发的外阴恶性肿瘤病人。

    （二）化疗禁忌证
    1.老年体衰、或严重恶液质病人；
    2.心、肝、肾功能严重障碍，有感染发热者；
    3.骨髓功能低下，白细胞低于3.0×109/L，血小板低于50×109/L，严重贫血或有出血倾向者。

    （三）外阴鳞状上皮癌化疗方案
    1.单一抗癌药 阿霉素、博莱霉素、甲氨蝶蝶呤、顺铂、依托泊苷、丝裂霉素C、氟脲嘧啶和环磷酰胺等。以博莱霉素、阿霉素和甲氨蝶呤疗效较好，有效率在50%左右。
    2.联合抗癌化疗方案 博莱霉素+丝裂霉素、氟脲嘧啶+丝裂霉素和博莱霉素+长春新碱+丝裂霉素+顺铂等（Trope,1980；Belinson,1985；Levin,1986）。目前以博莱霉素+丝裂霉素和氯尿嘧啶+丝裂霉素的疗效较好，有效率达60%左右。

    （四）外阴腺癌化疗
    有效药物为顺铂、卡铂和环磷酰胺。凡对其他部位的粘液腺癌有效的药物对前庭大腺癌也有效。凡对外阴鳞癌有效的药物，对前庭大腺起源的和转移的鳞癌也有效。

    （五）外阴肉瘤化疗方案
    1.软组织肉瘤抗癌化疗方案
    （1）VAC方案：长春新碱1.5mg/m2,静注，第1、8天；放线菌素D 400～600g/m2,静注，第1～4天；环磷酰胺300mg/m2,静注，第1、4、8天。3～4周重复使用。
    （2）CYVADIC方案：阿霉素60mg/m2,静滴，第2天；长春新碱1.5mg/m2,静注，第1、8天；达卡巴嗪250mg/m2,静注，第2天。周期间隔4周。有效率47%。

    2.恶性淋巴瘤病灶局限，应先行手术切除，术后化疗，常用方案有：
    （1）CAOP方案：环磷酰胺750mg/m2,静滴，第1天；阿霉素50mg/m2,静滴，第1天；长春新碱1.4mg/m2,静注，第1天；泼尼松100mg，口服，第1～5天。3周重复一周期。有效率达90%以上。
    （2）COP方案：环磷酰胺800mg/m2,静注，第1、15天；长春新碱1.4mg/m2,静注，第1天；泼尼松100mg，口服，第1～5天。3周重复一周期，有效率80%以上（潘启超，1989）。

    （六）化疗与放疗配合
    对于无法切除的晚期外阴癌，手术后给予化疗、放疗综合治疗，可起到姑息治疗作用，延长生存期。Berek于1991年报道，12例晚期外阴癌病例，给予放疗、化疗，化疗方案：顺铂100mg/（m2.d）及氟尿嘧啶1 000mg/（m2.d）,4～5天，治疗两个疗程，8例完全缓解而未再进行手术，3例部分缓解后手术，1例无效而手术，其中1例死亡，其他11例存活7～60个月（平均37个月）。

    （七）化疗毒副作用的中医药治疗
    参见子宫颈癌化疗毒副作用的中医药防治。

    六、激光、微波治疗
    对极早期外阴癌，病变侵犯浅而局限，可以用YAG或CO2激光或微波对病灶进行气化切除。治疗时要超过病变范围和一定深度，治疗后3～5天，可取细胞学检查，如有可疑癌细胞存在，应再次治疗。
对已有区域淋巴结转移，但外阴病灶较浅而局限者，亦可采用激光或微波治疗，区域淋巴结用放射治疗。