胃癌转移机理

    1  胃癌的扩散转移方式
    直接蔓延
    当胃粘膜某一处或几处发生癌变之后，癌细胞就不断增殖生长扩大，与此同时，癌细胞可连续不断地沿着胃壁组织的组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵入并破坏癌灶周围的组织，使癌灶在胃壁组织内逐渐增大，严重者可穿透胃壁向毗邻器官内侵入，使癌灶与相邻器官粘连融合在一起。据全国胃癌
病理协作组360例胃癌尸检材料统计，侵犯周围脏器者占60.7%，以大网膜最常见，其次是肝、胰及横结肠等。直接蔓延与癌瘤的发生部位有关，贲门胃底以侵犯食管、肝及胰为主，但胃窦者侵犯十二指肠较其它部位明显为高（13.4%）。

    胃壁内癌组织扩散的方向和范围
    胃癌细胞在胃壁内的直接扩散具有一定的方向和范围，可沿水平文献与垂直方向或两者同时进行向胃壁各层扩散。癌向水平文献扩散使胃壁内的癌灶逐渐增大，其范围又与癌的生长方式有关，一般弥漫浸润生长的癌范围最广，如革囊胃。癌向胃壁深部的垂直方向扩散要比水平扩散显得重要。大量实践证明，胃癌的预后的好坏不是取决于癌的面积，而是取决于癌的浸润深度，不同浸润深度的胃癌其预后、淋巴结转移等特性都不同，癌组织浸润越深，其淋巴结转移、腹膜种植转移、器官转移越多，预后较差。

    佐野把溃疡型胃癌向深部浸润的形式分为四型：
    1型是和粘膜内癌相比，向深部浸润的范围狭窄，呈倒三角形；2型是粘膜层癌和向深层浸润几乎相等，呈矩形；3型是和粘膜层癌相比，越向深层浸润范围越宽，呈正三角形或梯形；4型是与粘膜层癌的大小无关，在深层癌呈广泛浸润者。在实践中，以3型多见。

    （1）胃壁内癌组织的生长方式
    癌在胃壁内的生长方式主要看癌组织向胃壁浸润的前沿状态，根据癌细胞排列的结构形态与间质的关系，中国医科大学肿瘤研究所张荫昌他为三各：即团块状浸润，弥漫性浸润和巢状浸润。这种分型不但能反映出胃癌的生长浸润和转移的特点，而且有利于临床应用。

    （2）淋巴道转移
    胃壁各层均存在淋巴管网，特别是粘膜下及浆膜下层的淋巴管网尤为丰富，这为胃癌的淋巴道转移提供了条件。经对胃癌切除标本及转移淋巴结的研究结果证实，胃癌淋巴道转移的具体过程为：

    1）癌细胞侵入淋巴管：从癌组织中释出的癌细胞通过一定的方式侵入癌灶附近的毛细胞淋巴管。侵入的过程是，癌细胞首先穿过上皮细胞基底膜和结缔组织间隙，使癌细胞与毛细淋巴管内皮细胞紧密接触，随后癌细胞以阿米巴样运动穿过毛细淋巴管内皮细胞间隙进入淋巴管，或被组织中强大的淋巴流冲进“开放”状态的毛细胞淋巴管内。
    2）癌细胞在淋巴管内运行：癌细胞进入淋巴管后，随流动着的淋巴液运行，运行的方式有两种，即癌细胞在淋巴管内呈连续性增殖和蔓延的连续性癌栓和癌细胞以分散的漂浮的栓子形式转移的漂浮性癌栓。之所以呈现不同的癌栓，可能与癌细胞本身的特性有关，即前者的癌细胞间粘着性较强，而后者的粘着性较弱，易于分离，也易于转移。癌细胞的不同形式的淋巴管癌栓形成也与胃癌癌肿本身的生长浸润方式有关。连续性癌栓主要见于巢生型及团生型胃癌，而漂浮性癌栓主要见于弥生型胃癌，即印戒细胞癌及分化较低的腺癌。
    3）癌细胞在淋巴结内形成转移灶：在淋巴管内运行的癌栓到达局部淋巴结，先聚集于边缘窦，然后生长繁殖并破坏淋巴结结构，形成淋巴结内转移癌灶。

    胃癌的淋巴道转移，多按淋巴引流顺序，由近及远，由浅及深。有时可因淋巴道受阻出现逆行转移。有时还可以出现跳跃式转移，即近处淋巴结尚未出现转移灶时，远处淋巴结已发现有转移。以上现象提请临床医生在手术时注意对淋巴结的检查和确定清除的范围有重要意义。

    （3）血道转移
    胃癌的血道转移较淋巴道转移为少，而且大多发生在胃癌晚期。据全国胃癌病理协作组360例胃癌尸检材料统计，器官转移率为62.4%(淋巴转移率86.7%),以肝脏(38.1%),肺脏(32.2%)最多,其次为胰、肾上腺、骨、肾等部位。

    胃癌的血道转移过程与淋巴道转移相类似。即胃癌细胞首先从癌瘤上脱落下来，浸润和破坏癌瘤旁的小血管（通常是小静脉或毛细血管）并侵入血管。癌细胞侵入血管后或则被血流带到别处，或者留在所浸润的血管部位增殖并不断释出微小的癌栓至循环中。进入循环中的癌细胞并非都能存活，因此在血循环中出现癌细胞并不意味着一定有转移发生，但血液中循环着的癌细胞栓当达到一定的部位可在血管内停滞、浸润至血管外，癌细胞继续增殖生长形成转移灶。

    癌细胞进入血循环中的运行途径与一般血栓栓子运行途径一样 。侵入体循环静脉的癌细胞经右心到达肺的毛细血管，于肺内被阻塞而不断增殖形成转移灶。侵入门静脉系统的癌细胞，首先到达肝脏的毛细血管，于肝内继续增殖形成肝转移灶。侵入肺静脉的癌细胞或肺内转移癌通过肺毛细胞血管而进入肺静脉的癌细胞，可经左心 随主动脉血流到达全身各器官，如到脑、骨、肾等处。胃癌的血道转移之所以肝、肺最多的原因就是癌细胞易于侵入门静脉系统和体循环静脉系统。

    胃癌的血道转移中，常常见到肝转移同时也有肺转移，肺转移也多伴有肝转移。全国胃癌病理协作组统计，胃癌肺转移伴肝转移者为70.6%,不伴肝转移者仅 29.4%。

    （4）种植性转移
    当胃癌组织侵出浆膜或浸润至相连的腹膜或转移淋巴结破裂时，由于胃肠的不断蠕动以及与其它脏器的互相磨擦，使癌细胞脱落至腹腔或在腹膜或在胃下方的腹腔脏器浆膜现形成种植性转移癌灶。

    常见有以下几种：
    1）腹膜种植性转移：也称腹膜播种。其发生频率 我国统计为28.6%(103/360),国外文献报导为30.5%～40%。如癌在腹腔内广泛播散，临床上则称之为癌性腹膜炎，常伴有大量血性腹水。
    2）卵巢种植性转移：在女性胃癌患者中，发生卵巢转移较多见，据我国统计，其发生率为15.6%,占女性胃癌病人的43.6%。伴腹膜种植者为52.7%,伴淋巴或血道转移为43.6%。临床表现多为两侧卵巢同时受累。肉眼观卵巢增大，包膜完整，切面呈实体性或粘液样，镜下多为印戒细胞癌，也称Krukenbery氏瘤。关于胃癌转移至卵巢的途径尚不完全清楚。Willis认为，卵巢转移可通过血道及淋巴逆流，但主要由腹膜种植性转移所致。Willis发现卵巢转移癌常见于右侧或右侧先于左侧，这是由于癌细胞脱落到腹腔后，因肠系膜根部解剖学从左上向下倾斜，易于向盆腔后侧汇集，卵巢位于盆腔深处，表面为腹膜的一部分，易于接纳脱落于腹腔内癌细胞的种植。周期性排卵在表面留下小裂口可提供癌 细胞入侵的门户，裂口修复可使转移瘤在卵巢内生长而表面保持光滑。
    3）盆腔种植性转移：在胃癌组织浸出浆膜或有腹膜播种时，由于重力的原因，腹膜腔的癌细胞易下沉到盆腔内，于直肠膀胱陷窝内或直肠子宫陷窝内发生种植性转移。我国统计，胃癌的盆腔种植性转移发生率为8.6%（31/360）。由于可见临床医生对可疑胃癌患者进行肛门指诊是非常必要的。

    上述的胃癌扩散转移方式，互相之间并不能截然分开，对每一病例可能以某一种方式为主 。如在发生转移的同时，癌灶附近可伴有直接蔓延 ；淋巴道转移可变为血道转移。

    2 影响扩散与转移的因素
    影响胃癌扩散与转移的因素是多方面的，其中最基本因素是胃癌的生物学特性及机体抗肿瘤的防御机能两个方面。但这些因素并不是孤立的 ，而是相互作用，相互关联的，它不仅影响胃癌扩散与转移的发生发展，也直接影响胃癌患者的预后。

    胃癌的生物学特性与扩散转移
    1）胃癌大体 形态与扩散转移
    据全国胃癌病理协作组6505例中晚期胃癌统计，胃癌大体类型与淋巴结转移率有显著相关，淋巴结转移率依下列顺序递增：表面扩散型50.9%,结节蕈伞型59.3%,局限溃疡型61.4%,盘状蕈伞型71.2%,局限浸润型71.8%,浸润溃疡型72.7%,弥漫浸润型78.2%,从校正残差看,浸润型的转移率显著高于其它各型。在339例胃癌尸检中，肝转移在结节蕈伞型（47.8%）及 盘状蕈伞型(38.0%)显著高于局限浸润型(24.6%)及弥漫浸润型(17.1%),而腹膜种植则反之,局限浸润型(47.4%)及弥漫浸润型(36.6%)显著高于结节蕈伞型(13.0%)及 盘状蕈伞型(23.8%),说明蕈伞型癌易出现肝转移,浸润型癌易发生腹膜种植。

    2）胃癌的组织学类型与扩散转移
    据全 国胃癌病理协作组6505例中晚期胃癌统计，胃癌的组织学 类型与淋巴结转移率有显著相关，淋巴结转移率以下列顺序递增，管状腺癌61.1%,乳状状腺癌62.8%,未分化癌67.7%,硬癌69%,低分化腺癌70.6%。粘液腺癌72.3%和粘液细胞癌72.6%。从校正残着看，管状腺癌的转移率显著低于其它各型。在360例胃癌尸检材料中，肝转移以乳头状腺癌最多（66.7%）,印戒细胞癌最少(17.0%),而腹膜种植则多见于印戒细胞癌(39.6%),粘液腺癌(36.4%),未分化癌(33.3%)及硬癌(30.0%)。

    3）胃癌的浸润深度与扩散转移
    在国内327例胃癌尸检材料中，癌浸至浆膜外及浆膜层 的淋巴结转移（各为88.7%,87.5%）及腹膜种植(各为26.2%,35.5%)均高于其它各层,说明癌浸润深度与淋巴结转移率与腹膜种植有显著相关,即癌浸润越深,淋巴结转移及腹膜种植越高。

    4）腺管癌栓与扩散转移
    在360例胃癌尸检材料中，淋巴管有癌栓组其淋巴结转移（91.4%）及器官转移(70.9%)均比无癌栓组(各为80.0%,54.7%)显著为高。血管有癌栓组器官转移（77.2%）比无癌栓组(57.4%)显著为高。说明有淋巴管癌栓时，其淋巴结转移与器官转移都比无癌栓时为高，也反映了癌栓 与淋巴结、器官转移的密切关系。

    5）胃癌的 生长方式与扩散转移
    据中国医科大学肿瘤研究（1976）90例进行期胃癌资料，胃癌的生长方式与淋巴结转移有密切关系。团块状浸润生长者淋巴结转移较少（47.6%）,而弥漫性或巢状浸润生长者淋巴结转移率较高(分别为95.5%,93.1%)。说明胃癌的不同生长方式，其淋巴结转移情况也各异 。

    3 机体免疫状态与扩散转移
    机体抗肿瘤的防御机能主要 取决于机体的免疫状态，免疫反应的程度与肿瘤的扩散转移有密切关系。胃癌的形态学观察发现，癌周间质反应、胃壁粘膜与粘膜下层内淋巴滤泡形成、淋巴结免疫反应等与其扩散转移的发生有一定的关系。

    1）癌周间质反应：目前一般认为癌周常见的淋巴样细胞与浆细胞、吞噬细胞属于免疫活性细胞，这些细胞在癌周浸润量的多少常被看做是对癌组织抵抗力的 标志之一，并与淋巴结转移 的多少有关。据全国5601例中晚期胃癌资料表明，癌周无 纤维组织包绕，且淋巴样细胞反应少或中量时，淋巴结转移率较高；而癌周有纤维组织包绕及淋巴细胞反应明显者，淋巴结转移率则 低。在327例胃癌尸检材料中，胃癌的淋巴结、器官转移以癌周淋巴一浆细胞反应（-）为最多（各为94.7%,73.7%）,随其反应的增强而淋巴结及器官的转移例数也逐渐减少,淋巴一浆细胞反应(+)与(+ + +)两组淋巴结转移率的比较有非常显著意义。
    2）淋巴滤泡形成：肿瘤邻近组织的淋巴滤泡形成也是体液免疫反应的一种表现，与胃周淋巴结的生发中心增生（GH）可能是相关的反应。在免疫活性细胞反应明显的病例，在邻近癌组织周围，特别是粘膜和粘膜下层，常见淋巴小结形成，甚至出现生发中心，有的反应甚为明显。陈等观察105例胃癌的淋巴滤泡形成情况，可见阳性组较之阴性组其5个存活率有明显提高（P<0.05），表明淋巴滤泡形成伴有较好的预后。

    4 胃癌的临床病理分期
    由于胃癌位于腹腔内，目前的临床检查难于在术前 确定其肿瘤浸润程度及转移情况，因此须结合手术所见及术后病理检查予以分期。为此，国际抗癌联盟（UICC）美国抗癌联合会（AJCC）及日本癌症协会（JCC）联合制定了胃癌的 TNM分期。

    胃癌TNM分期首先由UICC委员会提出（1966），当时是根据临床检查确定分期。由于胃癌放射学诊断和 内镜技术的进展，1968年UICC采纳了日本胃癌研究会的意见，修改了分期。1969年AJCC成立了胃癌特别工作组。1970年，他们基 于“术后”所见，提出胃癌TNM分期 ，强调分期应根据手术和组织病理学检查结果。AJCC于1978年、1983年曾两次修订。JCC也几次修订其分期方法。为了统一分期，UICC、AJCC和JCC的代表于1975年在夏威夷召开联席会议，但未能如愿。分歧的焦点是JCC的代表坚持临床分期的重要性。以后几经周折，直至1984年12月，再次在夏威夷召开旨在统一胃癌分期的专题讨论会议。根据日本胃癌研究会（JRSGC）登记的15589个病例和美国国立癌症研究（NCT）“监护、流行病学和最终结果（SEER）”调查计划收集的4785个病例资料，经过统计分析，发现决定胃癌病人5年生存率最 重要的因素是原发癌的浸润深度和淋巴结转移的范围。经过讨论和协商，制订了新的统一的胃癌TNM分期。

    （1）胃癌TNM新分期系统
    T：原发肿瘤。决定分期的主要因素是癌穿透胃壁的深度。
    Tx：确定原发肿瘤的资料不足 。
    To：无原发肿瘤的证据。
    Tis：原位癌。肿瘤限于粘膜腺体上皮内，未 侵犯粘膜固有层。
    T1：肿瘤侵入粘膜层或粘膜下层，不论其范围或部位。
    T2：肿瘤侵入肌层或浆膜下层（包括累及 胃 结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜），未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜者为T2，已穿透者则为T3。
    T3：肿瘤穿透浆膜（脏层浆膜），但 未侵犯相邻结构。
    T4：肿瘤穿透 浆膜，并直接侵犯相邻结构如横结肠或脾脏。癌由胃壁内蔓延至十二指肠或食管者仍按胃壁浸润最深分期。更广泛扩散时，可累及肝、横隔、胰、腹壁、肾上腺、肾、后腹膜及小肠。
    N：局部淋巴结。决定分期的主要因素是转移淋巴结距原发肿瘤的距离。
    Nx：确定局部淋巴结是否受累的资料不足。
    No：无局部淋巴结转移。
    N1：距原发肿瘤3cm以内的胃周淋巴结转移。
    N2：距原发肿瘤3cm以外的局部淋巴结转移。
    注：胃局部淋巴结包括胃小弯和大弯的胃周淋巴结，及沿胃左动脉、肝总动脉、脾动脉及腹腔动脉分布的淋巴结。主动脉旁、胰后、肝十二指肠韧带、肠系膜淋巴结不属于胃局部淋巴结，累及这些淋巴结者列为远处转移（M1）。

    M：远处转移。
    Mx：确定是否存在远处转移的资料不足。
    M0：无（已知的）远处转移。
    M1：有 远处转移，具体说明转移部位。
    国际新TNM分期法具体分期划分详见表5上。

    表5 新分期法各期划分
    Ⅰa
    T1
    N0
    M0
    Ⅰb
    T1
    T2
    N1
    N0
    M0
    M0
    Ⅱ
    Ⅱ
    T1
    T2
    T3
    N2
    N1
    N0
    M0
    M0
    M0
    Ⅲa
    T2
    T3
    T4
    N2
    N1
    N0
    M0
    M0
    M0
    Ⅲb
    T3
    T2
    N2
    N0
    M0
    M0
    Ⅳ
    Ⅳ
    T4
    T(任)
    N2
    N（任）
    M0
    M1
 
    国际新TNM分期法有临床和病理之别，但两者均遵循同一原则。
    （2）临床分期：以CTNM表明，是根据临床检查、X线、内镜等所提示的癌症范围。它对手术前估计病情的严重程度，选择治疗方案很有帮助。近年来，放射性核素扫描、超声内镜、CT、磁共振等影像技术也用于胃癌的诊断。超声内镜还能对胃癌各层进行较准确的判别，可于手术前估价肿瘤浸润胃壁的深度和范围。但胃癌必须经细胞学或活检证实。
    （3）病理分期：以PTNM表明，是根据手术所见及 切除标本的病理检查所提示的癌肿病理解剖学范围。对肉眼 可见的肿瘤组织、局部淋巴结及其他活检材料均需作切片检查，其结果为分期提供最 后的依据。
    （4）胃癌新TNM分期法的应用
    为了保证新分期资料的准确性，临床医师、外科手术医师、病理医师应密切配合和通力合作，最好能定期举行临床一病理讨论会，并经常性地作好随访工作。
    为了促使临床和病理医师重视资料收集和记录，不致遗漏重要的细节，西德Rohde和Hermanek分别拟定了外科和病理资料核查表，其为实用 ，后经国内作者略加修改，兹介绍如下表6、表7。

    表6 胃癌分期资料的外科核查表
    1．原发肿瘤（T）
    （1）部位：C/M/A
    大弯/小弯
    前 壁/后壁/全周
    （2）大小： cm
    （3）肿瘤数目：单发/多发
    （4）穿透胃壁深度：无/有浆 膜受累
    （5）邻接结构、器官：无 /有 侵犯（ ）
    2．淋巴结转移（N）
    （1）日本规约 分组：1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、110、111、
    （2）转移淋巴结距原发瘤<3cm/>3cm
    3．远处转移（M）
    无/有
    4．临床分期
    （1）cT cN M
    (2)Ⅰa　Ⅰb　Ⅱ　Ⅲa　Ⅲb　　Ⅳ
    5．手术方式
    （1）胃 切除范围：近端胃/远端胃/近全胃/全胃
    （2）淋巴结清扫：R1 R2 R3 R4
    （3）邻接结构：器官切除范围
    （4）手术性质：根治性/姑息性
    记录者：
    日 期：
    表7 胃瘤分期资料的病理科核查表
    1．原发瘤部位 C/M/A；大弯/小弯：前壁/后壁/全周
    2．切除范围：
    （1）无端胃/近端胃/近全胃/全胃
    （2）大网膜/脾/胰/其它
    （3）食 管 cm/十二指 cm
    （4）淋巴结清扫：R1 R2 R3 R4
    3．大体分型：
    （1）早期胃癌：Ⅰ　Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc、Ⅲ/复合型
    （2）早晚期胃癌：Borrmann 分型 Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ
    4．淋巴结转：
    （1）日本现约分组：1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、110、111
    （2）转移淋巴结数/受检淋巴结数
    （3）转移淋巴结距原发灶<3cm/>3cm
    5．组织病理学观察项目：
    （1）Lauren分型：肠型/弥漫型
    （2）WHO组织学分型：管状腺癌/乳头状腺癌/粘液腺癌/印戒细胞癌/未分癌
    （3）如为腺癌，按WHO的标准分级：G1/G2/G3
    （4）浸润深度： pT1 pT2 pT3 pT4( )
    （5）淋巴管侵犯：无/有
    （6）脉管侵犯：无/有
    （7）生长方式：膨胀型/中间型/浸润型
    （8）近、远瑞蔓延：食 管无硝；十二指肠无硝
    （9）标本切缘：无癌细胞残留/镜下有癌细胞残留/肉眼可见肿瘤组织
    （10）伴随病变：息肉/胃炎/肠化/异型增生
    6．病理分期：
    （1）pT pN M
    （2）Ⅰa　Ⅰb　Ⅱ　Ⅲa　Ⅲb
    7．手术性质：
    根治性。姑息性
    记录者：
    日 期：

    5 影响胃癌预后的病理学因素
    胃癌发生发展是一个漫长而复杂的生物学过程，影响胃癌患者手术后预后的因素除治疗因素外，还有许多与治疗无关的因素。从病理形态学研究的角度，可概括为两大类影响预后的因素：①胃癌的生物学特性：包括癌的浸润深度、扩散与转移的范围、生长方式、肉眼及组织学类型及分化程度、有无脉管侵犯、生长部位及瘤体的大小等。②胃癌宿主的免疫状态，包括癌周 间质反应及引流淋巴结的免疫反应等。这些因素并不是孤立的超作用，而是相互作用和互相联系的，单凭某一因素来判断预后显然是不够全面的。近年来不少学者应用现代电子计算机技术进行多因素逐步回归分析法，对手术切除胃癌标本进行各项病理形态学指标的分析、比较，得出可能比较精确的判断预后的资料，以供临床上对胃癌术后患者预后进行预测和制定进一步的治疗方案。

    5．1 胃癌的生物学特性与预后
    （1）胃癌的浸润深度对预后的影响
    病理学上，根据胃癌组织在胃壁内浸润的深度不同将胃癌分为早期、中期和晚期，不同时期（浸润深度不同）的胃癌患者的预后明显不同。据日本胃癌研究会全国登记处的统计，在早期胃癌中，粘膜内癌5年生存率为94.8%,粘膜下癌为86.4%;中期胃癌(浸润固有肌层癌)5年生存率为69.2%;在晚期胃癌中,浸润至 浆膜下层者5年生存率为55.3%,浸润至浆膜层者33.7%,浸润出浆膜外者仅为9.4%。国内资料统计，癌浸润达粘膜下层以上者5年生存率为95%以上，浅肌层者为50%，深肌层者为25%，侵犯浆膜者仅为10%。以上资料表明，胃癌组织在胃壁内浸润越深，5年生存率越低。

    胃癌的病理组织学观察表明，决定癌浸润深度的因素包括组织学类型，癌周间质 反应及大体类型。在胃癌的大体类型中，结节蕈伞型及局部限溃疡型浸至肌层的比数较其它为多。在胃癌的组织学类型中，乳头状腺癌浸至肌层比数较多，而粘液腺癌及未化癌、硬癌为浸至浆膜外比数较多。胃癌的癌周间质反应与癌浸润深度呈负相关，即癌周有纤维组织包绕、淋巴样细胞反应明显者，癌浸润较浅，反之，则癌浸润较深。

    胃癌扩散转移的生物学特性研究表明，癌浸润深度与淋巴结转移率有显著相关，即癌浸润越深，转移率越高，转移越远。因此，单纯以肿瘤浸润胃壁的深度来判断胃癌的预后，而忽视脉客的侵犯和淋巴结的转移是不够全面的。即使在同一浸润深度的胃癌，淋巴结转移与否，直接影响其预后。据日本胃癌研究会报告，无淋巴结转移的M癌、SM癌和PM癌，术后5年生存率分别为且93.6%,89.6%和88.1%;而伴有淋巴结转移的M癌、SM癌和PM癌,术后5年生存率则分别为91.5%、80.0%和40.4%。

    （2）胃癌的淋巴结转移对预后的影响
    淋巴结转移为胃癌转移的主要途径，它是影响胃癌患者预后的一个重要因素。据全国胃癌病理协作组6505例中晚期胃癌的病理改变与预后的关系报导，胃周淋巴结癌转移与生存率有显著相关，5年生存率为：无淋巴结转移41.1%,第一站转移13.3%,第二站转移10.1%。这表明胃周淋巴结转移率越高、越远，年生存率越低。有的资料报导，第二站以远淋巴结有转移者其5年生存率为0%。

    胃癌的淋巴结转移与病人术后复发也有十分密切的关系。日本学者（1981）曾经报告了一组120例复发性胃癌，其中无淋巴结转移者，平均复发时间为7.9年;而伴有淋巴结转移者,平均复发时间仅为4.2年。

    （3）胃癌的生长方式对预后的影响
    据文献记载，75%的肿瘤患者死于肿瘤的扩散与转移，肿瘤的转移被认为是扩散和延续，肿瘤扩散的形态学基础主要 反映在其生长方式上，因此，胃癌的生长方式对患者预后也起重要作用。

    胃癌的生长方式为胃癌生物学行为的一种主要表现，近年来受到病理学界的高度重视，国内外不少学者对此从不同角度作过细致的观察，提出一些分型分类，但基本认识比较一致，根据癌组织的浸润生长方式分为三型，国内张荫昌（1964）将胃癌的生长方式分为团块生长，巢状生长和弥漫性生长。根据165例根治性切除胃癌的随访 ，其3、5、7年生存率有极显著差异，团块生长与弥漫性生长的胃癌的1-10年生存率亦有极显著的差异，即团块状生长者预后最好，弥漫性生长者预后最差，巢状生长者介于二者之间。

    （4）胃癌的组织学类型对预后的影响
    胃癌的组织学类型与预后的关系，报道结果不十分一致。多数报道高分管状腺癌比未分化癌及粘液细胞癌的预后为好。如全国胃癌病理协作组报导，组织学类型与生存率有显著相关，5年生存率乳头状腺癌32.9%,管状腺癌25.4%,未分化癌20.5%,低分化腺癌19.9%,粘液腺癌19.3%,粘液细胞癌15.8%和硬癌11.8%。经统计学处理，管状腺癌及乳头状腺癌生存率显著高于其它各型，而其它各型之间无显著差别。还有人报道，肠型胃癌比胃型胃癌预后好，但例数较少，还不能肯定结论。对乳头状腺癌的预后，看法有分歧，有的报道与管状 腺癌相似；有的报道其预后很差，可能与该型癌易沿血道转移至肝脏有关。

    （5）胃癌的大体类型对预后的影响
    胃癌的大体类型不同其生长方式和生物学行为也有所不同，其预后亦有不同。全国胃癌协作组资料表明，大体类型与生存率有显著相关。经统计学处理有显著差别的是：表面扩散型最高，5年生存率37.3%;局限溃疡型29.8%;结节蕈伞型25.2%及盘状蕈伞型21.5%;浸润溃疡型18.8%;弥漫浸润型7.2%。但大多数报道认为，蕈伞型预后较好，局限溃 疡型次之，浸润溃疡与弥漫型最差。

    （6）胃癌的生长部位对预后的影响
    一般报道，胃癌的生长部位与生存率有显著相关，以胃体部位生存率最高，贲门胃 底与广泛型最低，胃窦部居其间。也有报道认为胃癌的发生部位与预后没有肯定的关系。

    （7）胃癌的大小对预后的影响
    一般认为，胃癌的大小与生存率有显著相关，随癌灶增大，逐年生存率亦渐降低。如同内陈峻青等报告，在癌主体直径分别为<2cm, 2.1～5cm, 5.1～8cm和>8cm的4组胃癌患者中，其术后5年生存率有非常显著的差别（P<0.01）。

    5．2 胃癌宿主的免疫状态与预后
    随着免疫学的进展，人们逐渐认识到，影响胃癌预后的因素，除了癌瘤本身的生物学特性外，宿主的免疫状态也颇为重要。

    （1）癌周间质反应对预后的影响
    癌周间质反应包括淋巴细胞浸润和纤维组织增生两方面的变化。据全国 胃癌病理协作组资料表明，癌周间质反应程度与生存率有显著相关。癌周大量淋巴样 细胞反应5年生存率有显著相关。癌周大量淋巴样细胞反应5年生存率为41.9%,中量为29.5%,少量为16.7%。癌 周有大量纤维组织包绕5年生存率为43.1%,少量为25.5%,无纤维组织包绕为19.3%。

    （2）胃癌引流淋巴结反应对预后的影响
    胃癌引流淋巴结反应是宿主抗癌免疫反应的另一重要方面。引流淋巴结反应包括窦组织细胞增生（SH），生发中心增生（GH）和副皮质区增生（PH）。

    SH作为网状内皮系统反应的一个部分，当肿瘤引流淋巴结受到肿瘤细胞或肿瘤抗原刺激时，致敏淋巴细胞释放移动抑制因子（MIF），使窦组织细胞聚集，协助T细胞杀伤肿瘤细胞，吞噬肿瘤细胞碎片。GH反应与PH反应则各自反映了B细胞和T细胞的功能状态。

    研究结果表明，胃周淋巴结反应与胃癌的预后有密切关系。GH的预后是较好的，PH的预后劣于GH，但较之其他为佳。SH的预后较差。