胃癌转移的方式

    一、直接蔓延
    当胃粘膜某一处或几处发生癌变之后，癌细胞就不断增殖生长扩大，与此同时，癌细胞可连续不断地沿着胃壁组织的组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵入并破坏癌灶周围的组织，使癌灶在胃壁组织内逐渐增大，严重者可穿透胃壁向毗邻器官内侵入，使癌灶与相邻器官粘连融合在一起。

    据全国胃癌病理协作组360例胃癌尸检材料统计，侵犯周围脏器者占60.7%，以大网膜最常见，其次是肝、胰及横结肠等。直接蔓延与癌瘤的发生部位有关，贲门胃底以侵犯食管、肝及胰为主，但胃窦者侵犯十二指肠较其它部位明显为高（13.4%）。

    胃壁内癌组织扩散的方向和范围
    胃癌细胞在胃壁内的直接扩散具有一定的方向和范围，可沿水平文献与垂直方向或两者同时进行向胃壁各层扩散。癌向水平文献扩散使胃壁内的癌灶逐渐增大，其范围又与癌的生长方式有关，一般弥漫浸润生长的癌范围最广，如革囊胃。癌向胃壁深部的垂直方向扩散要比水平扩散显得重要。大量实践证明，胃癌的预后的好坏不是取决于癌的面积，而是取决于癌的浸润深度，不同浸润深度的胃癌其预后、淋巴结转移等特性都不同，癌组织浸润越深，其淋巴结转移、腹膜种植转移、器官转移越多，预后较差。

    溃疡型胃癌向深部浸润的形式可分为四型：
    1型是和粘膜内癌相比，向深部浸润的范围狭窄，呈倒三角形；
    2型是粘膜层癌和向深层浸润几乎相等，呈矩形；
    3型是和粘膜层癌相比，越向深层浸润范围越宽，呈正三角形或梯形；
    4型是与粘膜层癌的大小无关，在深层癌呈广泛浸润者。在实践中，以3型多见。

    二、淋巴道转移
　　胃壁各层均存在淋巴管网，特别是粘膜下及浆膜下层的淋巴管网尤为丰富，这为胃癌的淋巴道转移提供了条件。经对胃癌切除标本及转移淋巴结的研究结果证实，胃癌淋巴道转移的具体过程为：
    1）癌细胞侵入淋巴管：从癌组织中释出的癌细胞通过一定的方式侵入癌灶附近的毛细胞淋巴管。侵入的过程是，癌细胞首先穿过上皮细胞基底膜和结缔组织间隙，使癌细胞与毛细淋巴管内皮细胞紧密接触，随后癌细胞以阿米巴样运动穿过毛细淋巴管内皮细胞间隙进入淋巴管，或被组织中强大的淋巴流冲进“开放”状态的毛细胞淋巴管内。
    2）癌细胞在淋巴管内运行：癌细胞进入淋巴管后，随流动着的淋巴液运行，运行的方式有两种，即癌细胞在淋巴管内呈连续性增殖和蔓延的连续性癌栓和癌细胞以分散的漂浮的栓子形式转移的漂浮性癌栓。之所以呈现不同的癌栓，可能与癌细胞本身的特性有关，即前者的癌细胞间粘着性较强，而后者的粘着性较弱，易于分离，也易于转移。癌细胞的不同形式的淋巴管癌栓形成也与胃癌癌肿本身的生长浸润方式有关。连续性癌栓主要见于巢生型及团生型胃癌，而漂浮性癌栓主要见于弥生型胃癌，即印戒细胞癌及分化较低的腺癌。
    3）癌细胞在淋巴结内形成转移灶：在淋巴管内运行的癌栓到达局部淋巴结，先聚集于边缘窦，然后生长繁殖并破坏淋巴结结构，形成淋巴结内转移癌灶。

    胃癌的淋巴道转移，多按淋巴引流顺序，由近及远，由浅及深。有时可因淋巴道受阻出现逆行转移。有时还可以出现跳跃式转移，即近处淋巴结尚未出现转移灶时，远处淋巴结已发现有转移。以上现象提请临床医生在手术时注意对淋巴结的检查和确定清除的范围有重要意义。

    三、血道转移
    胃癌的血道转移较淋巴道转移为少，而且大多发生在胃癌晚期。据全国胃癌病理协作组360例胃癌尸检材料统计，器官转移率为62.4%(淋巴转移率86.7%),以肝脏(38.1%),肺脏(32.2%)最多,其次为胰、肾上腺、骨、肾等部位。

    胃癌的血道转移过程与淋巴道转移相类似。即胃癌细胞首先从癌瘤上脱落下来，浸润和破坏癌瘤旁的小血管（通常是小静脉或毛细血管）并侵入血管。癌细胞侵入血管后或则被血流带到别处，或者留在所浸润的血管部位增殖并不断释出微小的癌栓至循环中。进入循环中的癌细胞并非都能存活，因此在血循环中出现癌细胞并不意味着一定有转移发生，但血液中循环着的癌细胞栓当达到一定的部位可在血管内停滞、浸润至血管外，癌细胞继续增殖生长形成转移灶。

    癌细胞进入血循环中的运行途径与一般血栓栓子运行途径一样 。侵入体循环静脉的癌细胞经右心到达肺的毛细血管，于肺内被阻塞而不断增殖形成转移灶。侵入门静脉系统的癌细胞，首先到达肝脏的毛细血管，于肝内继续增殖形成肝转移灶。侵入肺静脉的癌细胞或肺内转移癌通过肺毛细胞血管而进入肺静脉的癌细胞，可经左心 随主动脉血流到达全身各器官，如到脑、骨、肾等处。胃癌的血道转移之所以肝、肺最多的原因就是癌细胞易于侵入门静脉系统和体循环静脉系统。

    胃癌的血道转移中，常常见到肝转移同时也有肺转移，肺转移也多伴有肝转移。全国胃癌病理协作组统计，胃癌肺转移伴肝转移者为70.6%,不伴肝转移者仅 29.4%。

    四、种植性转移
    当胃癌组织侵出浆膜或浸润至相连的腹膜或转移淋巴结破裂时，由于胃肠的不断蠕动以及与其它脏器的互相磨擦，使癌细胞脱落至腹腔或在腹膜或在胃下方的腹腔脏器浆膜现形成种植性转移癌灶。
常见有以下几种：

    1）腹膜种植性转移：也称腹膜播种。其发生频率 我国统计为28.6%(103/360),国外文献报导为30.5%～40%。如癌在腹腔内广泛播散，临床上则称之为癌性腹膜炎，常伴有大量血性腹水。

    2）卵巢种植性转移：在女性胃癌患者中，发生卵巢转移较多见，据我国统计，其发生率为15.6%,占女性胃癌病人的43.6%。伴腹膜种植者为52.7%,伴淋巴或血道转移为43.6%。临床表现多为两侧卵巢同时受累。肉眼观卵巢增大，包膜完整，切面呈实体性或粘液样，镜下多为印戒细胞癌，也称Krukenbery氏瘤。关于胃癌转移至卵巢的途径尚不完全清楚。Willis认为，卵巢转移可通过血道及淋巴逆流，但主要由腹膜种植性转移所致。Willis发现卵巢转移癌常见于右侧或右侧先于左侧，这是由于癌细胞脱落到腹腔后，因肠系膜根部解剖学从左上向下倾斜，易于向盆腔后侧汇集，卵巢位于盆腔深处，表面为腹膜的一部分，易于接纳脱落于腹腔内癌细胞的种植。周期性排卵在表面留下小裂口可提供癌 细胞入侵的门户，裂口修复可使转移瘤在卵巢内生长而表面保持光滑。

    3）盆腔种植性转移：在胃癌组织浸出浆膜或有腹膜播种时，由于重力的原因，腹膜腔的癌细胞易下沉到盆腔内，于直肠膀胱陷窝内或直肠子宫陷窝内发生种植性转移。我国统计，胃癌的盆腔种植性转移发生率为8.6%（31/360）。由于可见临床医生对可疑胃癌患者进行肛门指诊是非常必要的。

    上述的胃癌扩散转移方式，互相之间并不能截然分开，对每一病例可能以某一种方式为主 。如在发生转移的同时，癌灶附近可伴有直接蔓延 ；淋巴道转移可变为血道转移。

    胃癌转移的因素
    影响胃癌扩散与转移的因素是多方面的，其中最基本因素是胃癌的生物学特性及机体抗肿瘤的防御机能两个方面。但这些因素并不是孤立的 ，而是相互作用，相互关联的，它不仅影响胃癌扩散与转移的发生发展，也直接影响胃癌患者的预后。

    一、胃癌的生物学特性与扩散转移。
    1） 胃癌大体形态与扩散转移
    据全国胃癌病理协作组6505例中晚期胃癌统计，胃癌大体类型与淋巴结转移率有显著相关，淋巴结转移率依下列顺序递增：表面扩散型50.9%,结节蕈伞型59.3%,局限溃疡型61.4%,盘状蕈伞型71.2%,局限浸润型71.8%,浸润溃疡型72.7%,弥漫浸润型78.2%,从校正残差看,浸润型的转移率显著高于其它各型。在339例胃癌尸检中，肝转移在结节蕈伞型（47.8%）及 盘状蕈伞型(38.0%)显著高于局限浸润型(24.6%)及弥漫浸润型(17.1%),而腹膜种植则反之,局限浸润型(47.4%)及弥漫浸润型(36.6%)显著高于结节蕈伞型(13.0%)及 盘状蕈伞型(23.8%),说明蕈伞型癌易出现肝转移,浸润型癌易发生腹膜种植。

    2） 胃癌的组织学类型与扩散转移
    据全国胃癌病理协作组6505例中晚期胃癌统计，胃癌的组织学 类型与淋巴结转移率有显著相关，淋巴结转移率以下列顺序递增，管状腺癌61.1%,乳状状腺癌62.8%,未分化癌67.7%,硬癌69%,低分化腺癌70.6%。粘液腺癌72.3%和粘液细胞癌72.6%。从校正残着看，管状腺癌的转移率显著低于其它各型。在360例胃癌尸检材料中，肝转移以乳头状腺癌最多（66.7%）,印戒细胞癌最少(17.0%),而腹膜种植则多见于印戒细胞癌(39.6%),粘液腺癌(36.4%),未分化癌(33.3%)及硬癌(30.0%)。

    3）胃癌的浸润深度与扩散转移
    在国内327例胃癌尸检材料中，癌浸至浆膜外及浆膜层 的淋巴结转移（各为88.7%,87.5%）及腹膜种植(各为26.2%,35.5%)均高于其它各层,说明癌浸润深度与淋巴结转移率与腹膜种植有显著相关,即癌浸润越深,淋巴结转移及腹膜种植越高。

    4）腺管癌栓与扩散转移
    在360例胃癌尸检材料中，淋巴管有癌栓组其淋巴结转移（91.4%）及器官转移(70.9%)均比无癌栓组(各为80.0%,54.7%)显著为高。血管有癌栓组器官转移（77.2%）比无癌栓组(57.4%)显著为高。说明有淋巴管癌栓时，其淋巴结转移与器官转移都比无癌栓时为高，也反映了癌栓 与淋巴结、器官转移的密切关系。

    5）胃癌的生长方式与扩散转移
    据中国医科大学肿瘤研究（1976）90例进行期胃癌资料，胃癌的生长方式与淋巴结转移有密切关系。团块状浸润生长者淋巴结转移较少（47.6%）,而弥漫性或巢状浸润生长者淋巴结转移率较高(分别为95.5%,93.1%)。说明胃癌的不同生长方式，其淋巴结转移情况也各异 。

    二、机体免疫状态与扩散转移。
    机体抗肿瘤的防御机能主要取决于机体的免疫状态，免疫反应的程度与肿瘤的扩散转移有密切关系。胃癌的形态学观察发现，癌周间质反应、胃壁粘膜与粘膜下层内淋巴滤泡形成、淋巴结免疫反应等与其扩散转移的发生有一定的关系。

    1）癌周间质反应：目前一般认为癌周常见的淋巴样细胞与浆细胞、吞噬细胞属于免疫活性细胞，这些细胞在癌周浸润量的多少常被看做是对癌组织抵抗力的 标志之一，并与淋巴结转移 的多少有关。据全国5601例中晚期胃癌资料表明，癌周无 纤维组织包绕，且淋巴样细胞反应少或中量时，淋巴结转移率较高；而癌周有纤维组织包绕及淋巴细胞反应明显者，淋巴结转移率则 低。在327例胃癌尸检材料中，胃癌的淋巴结、器官转移以癌周淋巴一浆细胞反应（-）为最多（各为94.7%,73.7%）,随其反应的增强而淋巴结及器官的转移例数也逐渐减少,淋巴一浆细胞反应(+)与(+ + +)两组淋巴结转移率的比较有非常显著意义。

    2）淋巴滤泡形成：肿瘤邻近组织的淋巴滤泡形成也是体液免疫反应的一种表现，与胃周淋巴结的生发中心增生（GH）可能是相关的反应。在免疫活性细胞反应明显的病例，在邻近癌组织周围，特别是粘膜和粘膜下层，常见淋巴小结形成，甚至出现生发中心，有的反应甚为明显。陈等观察105例胃癌的淋巴滤泡形成情况，可见阳性组较之阴性组其5个存活率有明显提高（P<0.05），表明淋巴滤泡形成伴有较好的预后。