胃癌骨转移

    胃癌骨转移
    一、临床表现
    胃癌骨转移的典型症状为进行性局部骨痛、叩击痛，多伴有贫血、发热、出血，少数可有局部肿块或并发病理性骨折。典型X线多表现为溶骨性骨质破坏，核素扫描、CT或MRI扫描多可明确诊断。本病好发生于50岁以下青壮年，多数发生于躯干骨(以脊柱最为常见)，其次是股骨和肱骨近端。发生于膝、肘关节远端者少见。这些骨的特点是滋养动脉为终末动脉，静脉则以静脉窦形式存在，没有静脉瓣，血管床面积大且无髓腔，松质骨多，从而使癌细胞易被截留并繁殖。此外胃癌骨转移以全身多发性骨转移多见，单一骨转移少见。

    二、诊    断
    (一)X线检查
    对胃癌骨转移x线检查比骨扫描敏感性低但特异性高，是诊断骨转移最经济和最常用的方法。x线平片一般在病灶部位脱钙率>30％～50％或新骨形成时才能显示。大多数骨转移为溶骨性改变，x线表现为骨皮质的破坏；而成骨性改变x线片主要表现为骨密度增高。
    (二)骨扫描(骨ECT)
    在诊断骨转移方面，骨ECT敏感性高，对骨代谢特别是骨新生仅占5％时，在病变骨就可出现放射性同位素异常浓聚，在x线平片阳性改变前3。6个月即可显示骨改变。因此，可作为骨转移的早期诊断手段。假阴性率约为2％，假阳性率约为3％～8％。单发骨扫描异常约45％见于创伤及炎症。因此，骨扫描异常者应经平片证实，必要时可行MRI或行骨穿刺活检明确诊断。
    (三)CT，和MIU
    CT和MRI可发现3～5mm的病灶，对骨扫描可疑的骨转移加以证实。CT对骨皮质改变的敏感性较MRI高，对盆腔骨和肩关节处的骨转移较有优势。MRI比X线平片和骨扫描对骨转移的检出率高12．8％，对骨髓质(大多数骨转移最早出现的部位)和骨髓病变敏感性较高。
    (四)活检
    骨的孤立病灶是恶性肿瘤的第一征象，应排除原发骨肿瘤的可能性，特别对于增生性骨转移灶，必要时行骨活检以明确诊断，对于较小的骨转移灶也可在CT或MRI引导下进行。
    三、治    疗
    (一)放射治疗
    对局部骨转移癌作放疗，不仅可较快缓解疼痛(有效率80％。90％)，而且可不同程度地控制肿瘤，防止病理性骨折；或可使受损的神经功能得到部分或完全恢复；还可使破坏的骨质逐渐修复，获得长期缓解或临床治愈。骨转移常为多部位，但真正全身广泛骨转移无法进行放疗的病例并不多，多数病人均可用1～3个部位的照射野，在已发现的全部骨转移灶，亦可进行放疗。

    骨转移癌的放疗原则：根据每个病人的整体病情。确定治疗目的，如：①单纯短期止痛；②一定时间内控制肿瘤的发展并恢复功能；③争取完全控制肿瘤达到治愈。目的不同，放疗的方式、照射范围、时间和剂量也各不相同。 单纯短期止痛者：一般都是活动困难的重症病人，预计生存期不能超过3个月。针对骨转移重点部位，即造成病人最痛苦的病变处，给予1次至数次的大剂量照射(每次 40～80Gy)，多能很快缓解疼痛。 以部分控制肿瘤发展为目的者：这类病人预计生存时间可能在半年以上。对骨转移发生在脊椎或骨盆等重要部位的病人，为防止其发展至病理性骨折、压迫神经等严重并发症；或对已发生病理性骨折和神经功能障碍者，为了控制其继续恶化或促进其恢复，给予30～40Gv／2～4周。 进行根治性放疗者：照射野应超出病变一定范围，注意保护周围正常组织器官，给予放疗量50～60Gv／5～6周。这类病人在客观上有争取长期生存或治愈的可能，常需合并应用其他抗癌疗法。 (二)双磷酸盐类治疗 骨磷、氯甲双酸磷酸二钠及其新一代的帕米磷酸二钠(APD)，具有选择性吸附于骨组织，抑制破骨细胞活性，减少骨破坏的作用。目前，‘临床已用于治疗胃癌合并高钙血症以及溶骨性骨转移。对骨转移痛的有效率为68％～85％。这类破骨细胞活性抑制剂对骨转移癌的溶骨性有一定的对抗作用；临床用于止痛，与姑息疗法和核素治疗相似，也适用于全身多发性骨转移，不能代替放疗，但可与放疗联合应用。 (三)核素治疗 核素缓解骨转移所致骨痛的有效率为51％～91％。体外实验显示：核素对癌细胞有一定的杀伤作用。临床应用核素治疗骨转移可见个别病例有骨质修复作用，但绝大多数病例未见能有效控制骨转移或防止亚临床骨转移灶发展。故核素治疗主要是一种止痛性治疗，不能控制肿瘤。适用于全身多发小灶性骨转移所致的多部位骨痛但实施放疗有困难者。此外应用巧。钐(巧。Sm—EDTNP)治疗骨转移，因其半衰期较长，可引起白细胞明显下降，对用过化疗或准备用化疗的患者慎用。 (四)手术治疗 主要为姑息性治疗，用于病理性骨折的固定和椎管的减压和脊柱的稳定。 (五)中医药治疗 中医治疗胃癌骨转移，依据“肾主骨”的理论，多以温肾阳、滋肾阴、补肾壮阳之法。采用辨证与辨病相结合的原则。 1．肾阳亏虚，寒凝阻滞 治宜温阳补肾，散寒通滞，常用阳和汤加减。药用：鹿角胶、熟地、炙麻黄、白芥子、当归、甘草、桃仁等。 2．肾阴亏虚，毒火内蕴 治宜滋阴补肾，降火解毒，常用知柏八味丸加减。药用：知母、黄柏、熟地、山药、丹皮、山萸肉、茯苓、泽泻等。 3．气血不足，阴阳俱虚治宜益气养血，阴阳双补，常用十全大补汤加减。药用：党参、白术、茯苓、熟地、川I芎、赤芍、当归、甘草、肉桂、附子、干姜等。 4．气血瘀滞，毒热蕴结治宜活血化瘀，解毒散结，常用身痛逐瘀汤加减。药用：桃仁、红花、赤芍、川芎、当归、羌活、独活、杜仲、川断等。 以上四型可选加补骨脂、骨碎补、淫羊藿、川I断、巴戟天、菟丝子、肉苁蓉、狗脊等。 胃癌骨转移患者常伴有明显疼痛症状，在辨证论治前提下，注意用药的定性与定位相合，可提高中药的止痛效果。如行气活血止痛用三七、当归、乳香、没药、郁金、川芎、王不留行、香附；散寒祛风止痛用附子、藁本、防风、白芷、细辛、桂枝；祛湿通络止痛用羌活、独活、秦艽、全蝎、威灵仙、蜈蚣；颈项痛用葛根、羌活；肩臂痛用桑枝、姜黄；上肢痛用羌活、桑枝；下肢痛用独活、秦艽；胸痛用瓜蒌、枳壳、檀香；胁痛用川楝子、郁金；脊背痛用桂枝、枸杞子、威灵仙；腰痛用牛膝、川断；尾骶痛用牛膝、马钱子。 此外，胃癌术后或化、放疗后选用六味地黄丸对预防骨转移有一定疗效。