胃癌淋巴结微转移的诊断方法及其临床意义

    胃癌淋巴结转移状况是影响胃癌预后最重要的因素之一［1，2］。传统上对淋巴结的病理学检查是通过对其具有代表性一个切面经HE染色后，在光镜下观察得知的，既然淋巴结的大部分组织未被检查，因此就有可能忽略淋巴结微转移灶的存在。此种情况在乳腺癌、结肠癌区域淋巴结的研究中已得到证实，其中乳腺癌淋巴结的微转移率为18%～30%［3］，结肠癌淋巴结的微转移率为28%～36%，存在淋巴结微转移的乳腺癌或结肠癌，其术后复发率显著增高，生存率则显著降低(P＜0.05)［3］。近年来，随着对胃癌转移规律的深入研究，胃癌淋巴结微转移的临床意义也日益引起同行们的注意。

    Maehara等［4］总结了281例早期胃癌病例，其中251(89.3%)例胃周淋巴结为阴性，其中又有18例因肿瘤复发而死亡，50%的生存时间为63个月。早期胃癌淋巴结清扫方式与术后肿瘤复发状况以及患者生存率有直接关系，Baba等［5］发现，行R2/3早期胃癌的5年、10年生存率分别为97.3%和95.4%，与此对应的行R1术式的5年、10年生存率则分别为90.1%和81.1%，两组资料差异有显著性(P＜0.01)；采取R1式术后胃癌复发的机率也高于采取R2/3术式者［4，5］。这些结果提示，胃癌术后患者体内胃周淋巴结仍可能存在微转移的情况，本文综述胃癌淋巴结微转移的诊断方法及其临床意义。

    一、淋巴结微转移的诊断方法
    (一) 连续切片法：Isozaki等［6］研究了111例胃癌扩大淋巴结清扫术，对术后淋巴结(共3449枚)进行一切、三切及连续切片检查，将三切中只有一侧切片阳性的淋巴结以及经连续切片才发现阳性的淋巴结定义为存在微转移灶的淋巴结。所有切片用HE或PAS染色，平均每枚淋巴结连续切片达17张，在793个转移淋巴结中有83枚存在微转移灶(10.5%)，若作常规一切检查时则这部分淋巴结即会被漏诊；对胃周三站淋巴结进一步分析表明：淋巴结转移度依次递减(28.4%、23.1%及10.7%)，而淋巴结微转移率(微转移淋巴结数与阳性淋巴结数之比)却依次递增(8.6%、12.6%及18.8%)；N3站淋巴结发生的转移率也不同，一切时为27.9%，三切时为36.0%，连续切片时高达38.7%。

    如将上述资料进一步经统计学分析可知：793枚阳性淋巴结中，一切的假阴性度为10.5%，三切的假阴性度为3.8%，两者差异有显著性(P＜0.001)；对于N3站的转移而言，一切的假阴性率为27.9%，三切的假阴性率为6.98%，二者差异亦有显著性(P=0.01)。有学者对N4站(第16组)淋巴结转移率以类似方法检查后报道：一切时为19%，而半连续切片时为33%，其微转移率更高达86.7%。

    (二) 免疫组化法：近年来，随着组织化学和分子生物学技术的发展，利用免疫组化法可以在淋巴结石蜡切片中发现常规HE染色所不能发现的单个癌细胞及/或一小簇癌细胞，称之为“微转移癌细胞”［6］。Maehara等［4］应用细胞角蛋白单抗法再度检查了18例术后死于其他部位复发，且其淋巴结经常规病理学检查示阴性的早期胃癌，其中4例(22.2%)胃周淋巴结存在微转移。Ishida等［7］对109例胃癌患者术后的淋巴结(共2446枚)进行检查，分别予以HE、PAS染色以及标记CEA、CAM5.2单抗，结果分别有230、258、287及427枚淋巴结显示癌转移。常规HE染色不能发现的微转移淋巴结有201枚，其中CAM5.2及/或CEA阳性者分别为197枚和66枚，表明应用CAM5.2单抗法检测淋巴结微转移灶具有较高的灵敏度。

    如果进一步将Ishida等的资料经统计学分析，各种方法的假阴性度亦不同，且差异有显著性(P＜0.001)，其中CAM5.2假阴性度最低，再次证实其为检测淋巴结微转移较理想的单抗标记物(见表1)。

表1　检测淋巴结微转移的染色方法及其结果

染色 　　方法	淋巴结 　　阳性数	淋巴结 　　转移度	假阴 　　性度	P值
HE	230	9.4%	46.6%
AB-PAS	258	10.5%	40.1%
CEA	287	11.7%	33.4%
CAM5.2	427	17.4%	0.9%	＜0.001

    可见，由于淋巴结微转移的发现，淋巴结转移度由常规HE法的9.4%提高到17.6%，几乎达一倍；CAM5.2发现淋巴结转移的假阴性度显著高于HE法(P＜0.01)。总体胃癌淋巴结转移的假阴性率为25%，其检测胃周淋巴结的转移率亦由30.3%提高到40.4%，提高了近10个百分点。因此，利用免疫组化技术有助于淋巴结微转移的诊断［11］。

    (三) 基因诊断技术的开展：Hayashi等［8］运用特异性突变的等位基因扩增法(MASA)在结肠癌区域淋巴结中能发现含K-ras和p53基因突变的癌转移淋巴结，但由于K-ras和p53在胃癌中的突变频率仅分别为10%和40%～50%。因此，约50%的胃癌病例难以运用此方法而作出进一步诊断。Mori等［9］应用CEA反转录聚合酶链反应(RT-PCR)方法检查胃肠道肿瘤淋巴结切片，检测淋巴结微转移的敏感性比为1∶105，而对照组所有良性疾病(胆囊炎和结肠息肉)的淋巴结在同样扩增条件下均不表达CEA mRNA，而对30例胃肠道肿瘤患者的117枚淋巴结，经常规病理学检查发现其中30枚转移，采用RT-PCR诊断技术后，转移淋巴结数则增至77枚，若利用特异性癌基因蛋白进行诊断，RT-PCR诊断技术一定会有更高的特异性和敏感性。

    免疫组化研究表明，Keratin 19蛋白是胃癌特异性基因蛋白的标记物，在正常淋巴结中不表达，而在胃癌转移淋巴结中具有非常高的表达率［10］。Noguchi等［11］利用Keratin 19这一特性对12例胃癌的100枚淋巴结进行RT-PCR扩增，并以胆石病及良性淋巴瘤的20枚正常淋巴结作为对照，结果表明：(1) Keratin 19 RT-PCR技术发现胃癌淋巴结微转移的敏感性比为1∶103～105；(2) 发现癌转移淋巴结数由常规HE法的7枚提高到14枚，而且HE检查阳性的7枚淋巴结都表达Keratin 19 mRNA，对照的20枚正常淋巴结无一枚表达Keratin 19 mRNA，该组资料显示HE法的假阴性度为50%。

    以上研究结果已显示，应用基因诊断技术尤其RT-PCR有助于提高胃癌淋巴结微转移的诊断率。

    二、淋巴结微转移研究的临床意义
    (一) 有助于准确地进行疾病分期及其预后的评价：目前胃癌临床及病理分期是基于国际TNM分期法。因此，对胃癌淋巴结转移状况的准确了解十分重要，胃癌淋巴结微转移的研究大大提高了诊断胃癌淋巴结转移的准确性，使得该疾病的临床病理分期及其预后的评价更具科学性。Isozaki等［6］对111例胃癌区域淋巴结的研究结果表明，其N0、N1、N2和N3站病例数随一切、三切、及连续切片而不同，一切时N0～N3站的病例数分别为23、30、27和31例，三切时则分别为22、28、21和40例，连续切片时分别为21、27、20和43例；较一切而言，三切、连续切片的重新分期率分别为11.71%和17.12%。Ishida等［7］用免疫组化方法检查胃癌的淋巴结使得常规HE法的重新分期率达16%。

    可见，采用传统的一切及HE染色病理检查约有11.7%～17.1%的病例临床病理分期欠准确，对其预后的评估自然亦失去了可靠性。Ishida等［7］的研究表明，弥漫型胃癌的微转移率(56%)明显高于肠型者(28%)(P＜0.10)，Ⅱ期胃癌五年生存率有淋巴结微转移者明显低于无淋巴结微转移者(P＜0.05)。Maehara等［12］用cytokeratin免疫组化法重新检查了死于术后复发的34例原HE染色病理检查示无淋巴结转移的早癌病例，结果3.6%的淋巴结有微转移灶，经重新分期后，原34例早癌中，3例应属Ⅱ期，4例为Ⅲ期，1例为Ⅳ期，其预后水平亦不同：cytokeratin阳性组的5年生存率明显低于阴性组(P＜0.05)，前者50%的生存时间为3.3年，后者为6.6年。

    (二) 对治疗的指导意义：术中肉眼精确判断胃癌淋巴结微转移存在与否是十分困难的。由于淋巴结微转移率随肿瘤浸润深度而增高［7］，且与胃癌预后有显著的负相关性［7，12］。因此，有作者提出对于早、中期胃癌，只要条件许可就应适当地扩大淋巴结清扫范围，以减少微转移淋巴结的遗留，从而降低术后复发率，提高5年生存率［5］。胃癌术后治疗方案的选择取决于术后临床病理分期情况，术后发现淋巴结微转移的胃癌意味着其预后不甚满意，又由于淋巴结的癌转移灶对化疗药物较敏感［13］，因此对此病例术后应积极采纳化疗等措施以降低癌肿复发率。

    综上所述，近几年来，胃癌淋巴结微转移灶研究的结果已越来越受到临床工作者的重视，其重要性在于：① 有助于更准确地掌握胃癌淋巴结转移规律，并能更为科学地进行临床病理分期；② 有助于制定合理的外科治疗方案，适当地扩大淋巴结清扫范围，并结合其它术后辅助治疗措施，将能进一步降低淋巴结复发率。业已表明，与传统的病理学诊断技术相比较，RT-PCR等分子生物学与免疫组织化学诊断技术在诊断癌肿微小转移灶方面具有一定的优越性，若能将这些技术相结合应用于临床，取长补短，无疑将促进胃癌整体诊断与治疗水平的进一步提高。