脑干肿瘤术后并发症的观察与护理

　脑干被视为神经中枢中的“中枢”。脑干手术风险大，治疗效果差，一直被视为手术禁区。随着脑干肿瘤显微外科的开展，我院自1991年9月至1997年12月对8例脑干区域占位性病变患者实施手术治疗，术后的观察与护理是减少并发症、加速患者康复的关键之一。
　　1　临床资料
　　本组8例，男7例，女1例，年龄13～45岁，平均36.63岁。延髓肿瘤3例，枕大孔区肿瘤3例，桥脑肿瘤2例，术前均经mri证实。本组8例患者均行气管切开，其中使用人工呼吸机2例，肺部感染7例，占87.5%；消化道应激性溃疡8例，占100%(其中出现黑便、大便隐血试验阳性2例，胃管内抽出咖啡色液体5例，消化道溃疡大出血1例)；中枢性高热4例，占50%；感染性高热6例，占75%。住院时间最短11 d，最长205 d，平均住院日42.5d。
　　2　护理
　　2.1　对脑干术后的患者应严密观察神志、瞳孔的变化。本组8例均出现不同程度的呼吸障碍，早期表现为呼吸浅慢、不规则，氧饱和度下降。故均于早期行气管切开。术后3～7d为脑水肿高峰期，可出现瞳孔忽大忽小，可能与脑干水肿移位有关，故加强脱水、限制水摄入量。有3例出现血压下降，心律不齐，及时给予补充血容量，进行血气监测分析，保持电解质、酸碱平衡，给予小剂量强心药，防止心衰发生。
　　2.2　根据不同部位、不同性质肿瘤制订有效预防并发症的护理计划，并根据病情变化及时调整加以实施。如针对本组1例延髓肿瘤患者，术后可能会发生呼吸障碍、胃肠应激性溃疡出血及继发呼吸道感染，我们制订了护理计划并进行严密观察，发现该患者术后无自主呼吸，立即给予气管切开，使用人工呼吸机辅助呼吸。48h后出现呼吸机高压报警，听诊双侧肺呼吸音减弱。通过支气管镜检查发现双侧支气管被大量的坏死组织及痰液结痂阻塞，经支气管镜灌注冲洗，并在总支气管分叉之前灌注抗生素，有效缓解了呼吸道梗阻。
　　2.3　呼吸道并发症预防及护理　呼吸障碍及继发性呼吸道感染是常见并发症。定时翻身、拍背、吸痰保持呼吸道通畅尤为重要。对气管切开患者，应重视术后的早期护理，严格把好无菌、气道通畅和湿化三关。对使用人工呼吸机辅助呼吸的患者，为预防肺部感染，我们将患者静滴使用的抗生素残留液配成气管内滴液。如将头孢菌素类残留液加入0.9%氯化钠20ml，气管内滴药。15～20滴/次.h-1，或用头孢氨苄1.0加0.9%氯化钠20ml气管内灌注，这样既可保持呼吸道湿化，又便于痰液吸出，使肺部感染很快得到控制。同时定期做痰培养，以指导抗生素的应用，防止菌群失调引起的霉菌感染。
　　2.4　消化道应激性溃疡的预防与监护　本组病例均早期应用甲氰咪胍0.2～0.4g静脉注射，1次/8h，并留置胃管进行胃液监测，观察胃内容物的性状，同时注意测胃液的ph值，发现有出血征象及时处理。本组有2例出现黑便，大便隐血试验阳性，5例胃管内抽出深咖啡色液体，及时给予冰水洗胃，立止血1000 u静脉注射，1次/8h，取得较好疗效。1例枕骨区巨大血管型脑膜瘤患者，术后第2周，胃液监测时抽出咖啡样液体，同时发现患者烦躁，测bp为10.7/8.0kpa，继而解黑便，及时将病情报告医生立即给予止血药治疗均无效，立即行剖腹探查，发现胃小弯及十二指肠球部两处溃疡，直径3cm，溃疡面有活动性出血，行胃大部切除，患者术后恢复良好。
　　2.5　高热的护理　首先要判断是中枢性高热还是感染性高热。脑干术后多发生中枢性高热，其次是因术后肺部、泌尿系或颅内感染［1］等引起的感染性高热。由于丘脑下部受损致丘脑功能紊乱，术后高热呈稽留热，是中枢性高热的表现［2］。严密监测体温变化，采用综合措施，及早尽快、安全、有效降温。对中枢性高热患者本组采用亚冬眠加冰块物理降温，效果满意。对于感染性高热除大量使用抗生素，可给予琥珀酸氢考100～200mg加入5%葡萄糖250ml静滴，或用退热药肌内注射，同时给予乙醇(30%～50%)擦浴。
　　2.6　营养支持　本组患者因不能经口进食，机体又处于高分解代谢状态，故易发生营养不良。本组患者在病程3～7d开始，采用鼻饲或深静脉插管提供营养的方式。鼻饲早期胃管注入混合奶50～100ml，1次/8 h，适应后100～200ml，1次/6h。采用的食物配方为：奶粉、新鲜鸡蛋、食盐、麻油及鱼汤、肉汤、米汤、菜汤及新鲜果汁。应激期的能量供给为200kj，恢复期的能量供给为167kj。同时做好管道的护理。鼻饲前给患者翻身、拍背、吸痰，抬高床头30～40°后再行管饲，这样可以预防误吸。
　　3　结果
　　本组病例临床治愈6例，占75%；好转1例，占12.5%；死于呼吸功能衰竭1例，占12.5%。
　　4　讨论
　　4.1　随着术中神经电生理监护、显微外科器械、超声吸引器、激光手术刀以及icu监护的不断发展，脑干肿瘤的手术治疗更加安全［1］。国外报道手术死亡率已下降至8%，国内报道手术死亡率仅为1%。但是，脑干肿瘤术后，尤其是延髓肿瘤术后并发症最多，其中最严重的并发症是呼吸障碍，主要是手术造成脑干水肿或术后脑干不适宜的复位，而引起脑干功能障碍。其次是胃肠应激性溃疡出血及继发性呼吸道感染［3］。
　　4.2　由于呼吸障碍，咳嗽、吞咽反射消失，使咽喉、气管梗阻，下呼吸道分泌物滞留，且又不可能在短期消除，故行早期气管切开。气管切开后，改变了正常的呼吸生理功能，失去了鼻、咽、喉三大器官对外界空气的加湿、加温、净化作用。同时气管切开后呼吸道比正常生理呼吸道排出的水份多1倍以上，加重了呼吸道的损害［4，5］。因呼吸道蒸发失水，支气管粘膜破坏和纤毛运动停止等因素，导致分泌物和痰液不能排出而干燥结痂引起气道梗阻，加重支气管痉挛，吸气阻力升高，因此继发性感染极易产生。目前，国外已采用了呼吸起搏治疗来防止呼吸障碍。
　　4.3　因为脑干区域术后直接或间接导致植物神经功能紊乱，致胃酸分泌增加，胃蠕动增强，血管痉挛，胃肠粘膜缺氧溃烂和出血。同时也因糖皮质激素的应用，可诱发上消化道出血。有报道［6］，胃粘膜出血发生率为100%。因此，必须早期预防，严格胃液监测。据报道［7］，胃液ph值在3以下者均发生消化道出血。
　　4.4　高热是脑干术后常见并发症，直接影响预后，尤其是使血脑屏障的通透性增加，使某些有害物质进入神经系统，直接造成脑损害，还可使脑脊液分泌增加，分泌速度加快，同时加重脑的耗氧量，导致脑水肿［8］。还使组织代谢增加，耗氧量增加加重了脑缺氧、脑水肿，形成了一个恶性循环而危及生命。因此，及时有效地降温，缩短高热持续时间非常重要。文献报道［8］，高热的持续时间与脑损害成正比，直接关系到患者的预后。
　　参考文献
　　［1］ 段国升，朱　诚.手术学全集(神经外科卷)［m］.北京：人民军医出版社，1994.28～33
　　［2］ 刘风娥，单庆喜.枕骨大孔区肿瘤术后护理体会［j］.护士进修杂志，1995,11(5):25
　　［3］于春江.脑干肿瘤显微外科治疗进展［j］.中华神经外科杂志，1997，7(13)：191
　　［4］ 李爱华，李　枫，武　娟等.呼吸道改变后早期气道管理探讨［j］.护士进修杂志，1995，10(5)：18～19
　　［5］ 潘清兮.哮喘持续状态用呼吸机抢救的护理［j］.护士进修杂志，1995，7(7)：45～46
　　［6］ 李小勇，王忠诚，宋宗仁等.延期损伤可能会引发局限型和广泛型急性胃粘膜出血［j］.中华神经外科杂志，1997，7(13)：198～200
　　［7］ 张　军.颅脑术后消化道应激性溃疡出血的原因分析及护理［j］.护理学杂志，1995，10(3)：132～134
　　［8］ 王玲敏.重型颅脑损伤术后高热的护理［j］.武警医学，1994，5(4)：237