个体化治疗“儿童肿瘤之王”

    神经母细胞瘤是儿童期较常见的恶性实体瘤，易发生于婴幼儿期，2/3的病例5岁前发病，是一种原发于肾上腺髓质或脊髓旁交感神经系统的胚胎性恶性肿瘤，发病率占儿童恶性实体瘤的第三位，被称之为难治多变的“儿童肿瘤之王”。

    神经母细胞瘤是恶性程度极高的儿童恶性肿瘤，其特色治疗主要采取个体化综合治疗的手段，即对不同患儿分别采用手术、化疗、放疗、分化诱导剂和生物制剂相结合的治疗方法，5年生存率已达40％左右。 

    按危险程度分组的个体化治疗：个体化治疗的基础是对每个新确诊的患儿进行危险程度分组。根据发病时年龄、国际神经母细胞瘤分期系统和肿瘤细胞的病理学特征，将患儿分为低、中、高危组。对不同危险
度的患儿分别制订相应的综合治疗方案。低危组的病人可采用单纯手术切除或手术联合6～12周化疗的治疗方案，每一种药物均应保持低的累计剂量，以减少化疗药物的晚期副作用。中危病人是手术联合12～24周化疗，化疗方案与低危组相同。高危病人则不同，一般是自体干细胞支持下的超大剂量多药序贯化疗，有效后应试行原发瘤切除，继之给予灭髓治疗和自体干细胞或骨髓移植。治疗结束后还应给予分化诱导剂13－顺式维甲酸口服6个月。灭髓治疗和维甲酸治疗均可改善高危病人的预后。 

    Ⅱ期手术切除提高了原发瘤的切除率：手术切除是神经母细胞瘤治疗的主要手段。对无转移的病人，第一次手术是为了确诊，在保证安全的前提下，尽可能地切除原发瘤并对区域淋巴结切检，获取适当的组织行病理学研究。但许多患儿确诊时往往已经是中、晚期，肿瘤呈侵袭性生长且范围广泛，并常有远处转移，所以原发肿瘤的Ⅰ期切除率极低，即使冒很大风险勉强切除，肿瘤的复发及转移率仍然很高。 

    近十年来采用了术前给予新辅助化疗后，再进行肿瘤Ⅱ期切除的方法，使原发肿瘤的切除率从20％提高到近80％。术前新辅助化疗应用的优点：新辅助化疗就是在肿瘤获得明确诊断后采用国际上公认或临床上证明有效的多药联合大剂量化疗方案对患儿进行若干周期的化疗。在肿瘤明显缩小并且全身转移情况得到控制、好转以后，进行原发肿瘤的Ⅱ期切除。化疗后的影像学检查及肿瘤切除后的病理学检查都证实多数肿瘤发生不同程度的缩小和坏死。 

    新辅助化疗的另一个优点是大大减少了术中肿瘤播散和广泛转移的几率。 

    术后辅助化疗同样是治疗的主要手段：我们参考了大量国内外的最新资料制订了有效的化疗方案，并在集落细胞刺激因子和干细胞支持下对不同危险度的病例，采取了不同的方案进行有针对性的大剂量或超大剂量化疗——即个体化治疗方法，使神经母细胞瘤的缓解率和生存期明显增加。对于复发和难治性的肿瘤给予灭髓治疗继之行自体干细胞或骨髓移植。 

    放射治疗的适应症：对于手术无法完全切除或术后有肿瘤残存的病例，我们采取术中在瘤床或残留部位放置银夹等标记物进行定位，术后常规给予放疗或调强、适形放疗，可有效地控制肿瘤的局部复发，同时最大限度地减少放疗对患儿正常组织的损伤。威胁生命或器官，经化疗不能很快控制的肿瘤，如果不能切除且属于病理分类不良者应给予放疗。对高危病人即使肿瘤已切除亦主张对原发部位给予放疗。
维持治疗：在常规治疗的同时或结束后，我们还应用了分化诱导剂如维甲酸，生物制剂如干扰素、白细胞介素－Ⅱ等进行辅助治疗，也取得了一定效果。 

    尽管近年来在神经母细胞瘤的诊断治疗方面我国已经取得了很大进步，但目前全世界范围内对神经母细胞瘤细胞的生物学特性尚未完全解读，治疗效果难尽人意，仍需要我们做出更多的努力。