治疗淋巴瘤何时需用到放射治疗

    恶性淋巴瘤分成何杰金氏淋巴瘤及非何杰金氏淋巴瘤两种型态。在台湾，近九成之淋巴瘤属非何杰金氏淋巴瘤。根据卫生署统计，非何杰金氏淋巴瘤占民国80年男性癌症死亡的第九位。实际上，它们是一群涵盖了许多不同病理组织型态，不同临床进展方式，及不同预后的癌病，所以这些淋巴瘤也很难以相同的治疗模式及策略来概括。

    近20年来，由于化学治疗对病理分级中高恶性度之淋巴瘤提供相当不错的疗效，使得放射治疗的使用情况减少。临床上，放射治疗在淋巴瘤的治疗上仍扮演不可或缺的角色，对于淋巴瘤是否要施与放射治疗端赖几个决定因素来评估：（1）肿瘤的病理恶性度分级及组织型态（2）肿瘤侵犯范围的分期（3）治疗的目的，是治愈性或缓解性？有无立即的急迫性？（4）肿瘤的位置（5）化疗药物能否有效的治疗？此外放射治疗照野的范围与照射剂量也必须由这些因素加以审慎的评估。如先前所提，由于非何杰金氏淋巴瘤之病理型态分类相当复杂，虽目前新的REAL/WHO分类法较能反应疾病预后，但因其分类的复杂性可能使一般民众难以理解，再加上大多数有关放射治疗的参考资料仍旧以NCI之病理分类为依据来讨论，因此本文仍是以NCI病理分类为主要依据，而将放射治疗在治疗淋巴瘤上的应用简单的分次四个方向来讨论。

    1．何杰金氏淋巴瘤：
    因肿瘤侵犯范围大都以身体大血管旁边淋巴结为主，所以有一些固定的放疗照野型式（如烛台照野、倒Y照野等），治疗剂量约30至40Gy。
    第一、二期：目前的治疗方式仍以放射治疗为主且有不错的疗效，十年之存活率大约80％至90％。
    第三期无B症状（发烧、夜盗汗、体重减轻）：大部分病人的治愈是合并放疗与化疗，五年之存活率大约有80％。
    第三期有B症状及第四期：治疗以化疗为主，是否应加放射治疗当做化疗后的辅助治疗目前医界仍在进行研究评估。
    2．NCI病理分级低恶性度之非何杰金氏淋巴瘤：
    低恶性度之淋巴瘤对放射治疗的反应大致上都不错，20至35Gy的剂量可达到95％的肿瘤控制率，不过最理想的放射剂量及照野仍有待更多的评估。
    第一、二期：放射治疗在这类癌病方面已确定有不错的疗效，十年之存活率大约60％至80％。但因有少部分肿瘤复发于照射范围外，所以照野是否应更广泛涵盖身体所有淋巴组织仍有待研究。
    第三期：因癌病侵犯范围广大，有些治疗中心使用大范围的淋巴组织放射治疗（total lymphoid irradiation），其范围包括头颈部、纵膈腔、及整个腹腔之淋巴结，十年之存活率大约30％至50％，至于化疗合并放疗是否能提高存活率仍有待研究。
    第四期：第四期已亲发至骨髓、感、脾等处，因此许多治疗中心尝试使用全身照射（total body irradiation），但因全身照射时放射剂量无法给予太高，使得许多癌病仍持续进行。另一方面，因化疗对第四期癌病治疗结果也不甚理想且大部分之低恶性度之淋巴瘤临床进展相当缓慢，也有学说建议等到这些病人一旦有症状后，再进行放疗或化疗。
    3．NCI病理分级中高恶性度之非何杰金氏淋巴瘤：
    中高恶性度之淋巴瘤对放射治疗的疗效差异较大，常与肿瘤的大小有关，如果合并化疗，30至35Gy的放射剂量可达到八成以上的肿瘤控制率。因大多数肿瘤对单独使用化学治疗的疗效也不错，所以目前无论是早期或晚期，其治疗方式皆以全身性的化疗为主，放射治疗的用途则可分成下列几种状况：
    （1）做为化疗后的辅助治疗
    如果肿瘤对化疗反应很好，目前医界对化疗后的辅助性放射治疗是否需要仍存有争议，虽合并治疗之存活率有较佳的倾向，但如果肿瘤一旦复发，先前放疗的使用会限制日后再使用化疗的强度及次数。至于原先较大的肿瘤是否需要追加辅助放射治疗，以及放疗时应给予的剂量，仍有待更多的研究来确认之。
    （2）对化疗效果不佳之肿瘤的局部放射治疗。
    对化疗反应差不代表对放射治疗反应也一定不佳，但在这种状况下，放射治疗的照野需要比肿瘤侵犯的范围涵盖更广，而且也常需较高放射治疗剂量。
    （3）化疗后之复发肿瘤的局部治疗。
    如果第二线的化疗仍无法有效控制肿瘤，一般预后不佳，可依病患的状况针对肿瘤侵犯的范围作局部放射治疗，以求提高存活时间或作为改善临床症状的缓和性治疗。
    4．淋巴结外淋巴瘤（extranodal lymphoma）：
    它们也是一群包括了许多不同病理组织型态，不同恶性度，不同生长位置，及不同预后的肿瘤，约占淋巴瘤的20％左右。身体发生位置以消化道最多，其它如位于Waldeyer’s ring之鼻咽及口咽、唾液腺、鼻窦、中枢神经、皮肤、甲状腺等处都可能发生。为了方便讨论放射治疗的角色，临床上大约将它们分成三族群：第一群：单独使用放射治疗大多数可治愈者。多数为低恶性度之非何杰金氏淋巴瘤（如MALT lymphoma）。
    第二群：放射治疗合并化学治疗有很高的治愈率者。多数为中恶性度且为B细胞型态，常发生于Waldeyer’s ring所在之鼻咽及口咽、鼻窦、甲状腺、乳房等处。
    第三群：放射治疗合并化学治疗仍不易将癌病完全治愈，需要特别再研究其治疗方式者。多数为中高恶性度且为T细胞型态，如原发性脑淋巴瘤、鼻腔T细胞淋巴瘤、表皮T细胞淋巴瘤等，临床上也常见到。
    1）原发性脑淋巴瘤：
    给予全脑40至50Gy加上肿瘤部位之局部放强照射10至15Gy，大部分病人都有不错的效果，但多数病患也在治疗后两年内复发，平均存活时间不到两年，目前许多研究发展发现合并化疗可提高存活时间。
    2）鼻腔T细胞淋巴瘤：
    好发于东亚地区，欧美罕见。早期疾病给予肿瘤45至50Gy的放射剂量，五年存活率可达50至60％，但如已远处转移，则预后差。
    3）表皮T细胞淋巴瘤：
    其中有一种特殊的疾病名称叫蕈状真菌病，皮肤表现相当多样性，对早期的皮肤病变给予电子射线的放射治疗，但晚期会扩及淋巴腺或内脏，以化疗为主。
    除了上述所讨论之放射治疗在淋巴瘤的应用外，在某些紧急的特殊状况下，如硬脑膜外淋巴瘤合并脊髓神经压迫，或是纵膈腔之淋巴瘤合并上腔静脉综合症等，迅速地使用放射治疗也可在很短的时间内改善症状，避免无法复元的伤害。总结而言，虽然化学治疗对病理分级中高度恶性之淋巴瘤提供相当不错的疗效，加上许多低度恶性之淋巴瘤在诊断时通常肿瘤侵犯范围已较广，而使得放射治疗的角色近年来稍受到冷落。但无论是作化疗后的辅助治疗，或是单独使用，医界对放射治疗在淋巴瘤的治疗上的角色，都值得重新加以评估。