喉癌——病理、分型

    一、病因病机
   (一)病因
    喉癌和全身其他肿瘤一样,其原因是多方面的,概括起来有以下几种.
    1.慢性刺激 从喉癌发生的原始部位来看，好发于声带活动摩擦最明显的部位，因此推测喉癌的发生可能与长期的摩擦，慢性炎性刺激有关。在各种慢性炎性刺激因素中尤以烟、酒刺激最为重要。临床统计资料表明，喉癌患者90%以上，均因为长期吸烟、饮烟者，并且发生的几率与吸烟的时间、数量呈正相关，吸烟并饮酒者，发病的危险性更大。实验证明，正常粘膜上皮经常受到和反复经受炎症刺激时，细胞则出现增生活跃，非典型性异常增生，这时细胞质内含有较多的RNA，癌细胞的分裂的增殖实际上是染色体DNA的积极复制及合成癌蛋白酶。
    2.空气污染 文献记载，长期从事木材加工。或经常接触到粉尘的工人中，发生喉癌的机会增加，认为石棉粉尘与喉癌的发生有直接的关系。
    3.喉良性病恶变 喉部的良性疾病，如喉角化症，喉乳头状瘤，无论是不及时的治疗或不恰当的反复手术刺激部可以促使其发生恶变。有时文献认为，大约有5%的喉癌患者是由良性疾病演变而来的。
    4.物理因素 主要指放射线，放射线具有致癌作用，早已被临床所注意，被看作是其他恶性肿瘤的诱发因素之一，喉癌也是如此。有资料提示，在以往颈部其他疾病曾接受放射治疗的患者中，较其他未接受放射线者，更易患喉癌，接收放射线后发生喉癌的潜伏期5-50年不等。
    5.其他因素 在喉癌的诱发原因中。除上述原因之处，还有一些其他因素也颇被学者们重视，如：
    （1）遗传因素：在其他恶性肿瘤中的病因中是比较公认的，主要是指在同样致病因素的作用下，具有遗传史者，较其他人更易患病。喉癌虽然目前未见到有遗传的报道，但是也被人们所注意。
    （2）病毒感染：乳突状瘤是一种病毒感染，这已经得到了证实。但乳头状瘤又与喉癌的发生有着密切的关系，所以人们把病毒感染也看作是喉癌发生的原因之一。
    （二）病机
    喉司呼吸属肺，肝肾经络循行于此，喉癌病因外邪以风热为主，内伤则因素体虚弱、七情太过、饮食不洁、起居失常、房劳过度等损伤肝肾，阴虚阳亢，痰火毒结。正虚邪实为关键。
    1.毒邪袭肺 六淫邪毒日久化火，侵袭于肺，肺气失宣，脉络不畅，气滞血瘀而成瘤块。
    2.痰火毒结 外邪上受，蕴成热毒，侵袭于肺，肺气失宣，通畅失司，久而成块盘缠喉部。
    3.肝肾阴虚 阴气亏耗，内热伤津，耗伤阴液，肝火灼津生痰，痰瘀凝结发为包块。
    4.脏腑失调，气血亏虚 脏腑功能失调，正衰邪盛，气阴两伤，气血紊乱，堵塞经络，久则凝结成块。
    二、分型
    （一）大体分型
    按照肿瘤的原发部位，临床上大体上将喉癌分为3型：即声门型、声门上型及声门下型。近年来根据临床上对喉癌标本连续切片的观察，有学者在上述3型外又提出跨声门型，但是目前意见尚不完全统一。
声门型最为多见，约占喉癌的30%-40%。分别发生在会厌的喉面、喉室带的前部和喉室。声门下型较少。仅占喉癌患者的5%左右，并由于声门下比较隐蔽、往往不易早期发现。
    （二）喉癌的病理分型
    根据喉癌组织类型，喉癌分鳞状细胞癌、原位癌。其他有腺癌、肉瘤等。其中鳞状细胞癌占90%以上，原位癌约占6%-9%，其他仅占1%。

    三、播散与转移
    （一）直接播散
    喉部因个有甲状软骨保护，相对而言向外扩散较慢，其直接扩散的方式，首先是沿粘膜表面向粘膜下浸润。声带癌以向后蔓延为主，向前经前联合向对侧声带发展，向后可波及杓状软骨处，但是向上侵及喉室带者则较少。声门上癌发展较快，最容易蔓延到会厌前间隙，或沿会厌皱襞侵犯梨状窝，亦可以沿咽会厌皱襞向咽后壁会厌谷、舌根处发展，声门下癌，多向前向下发展，浸犯对侧声门下，但很少向后侵犯。
喉胚胎学的研究表明，声门上组织和声门下组织分别来自不同的原基。声门上由颊咽原发展而来，声门、声门下是由气管支气管原基发展而来。这两个不同的原基，各自有着不同的淋巴循环通路，因此，喉癌扩散的方式仅局限于或者首先局限于胚胎划界的范围内，按照这一认识，声门上癌很少跨过声门下发展，而声门下癌也很少向声门上扩散。

    （二）淋巴转移
    喉癌可以经淋巴系统转移，最先出现的颈淋巴结。声门型由于声带的淋巴管很少，故发生转移者晚。声门上型，由于有丰富的淋巴组织，出现淋巴转移的时间较早。淋巴结转移出现的早晚，除了与病变的原发部位、临床分期有关之外，还与肿瘤的组织学特性有关。临床统计资料表明，非浸润性的原位癌，几乎没有淋巴结转移。浸润性癌约有30%的患者有淋巴结转移。如果病变的范围仅局限于声门，发生转移的机会不足1%。但是如果病变已经侵犯喉室、喉庭，已经侵犯到声门下区，或者肿瘤的原发部位在喉前庭，约有30%可能有近淋巴结转移。喉前庭边缘部或梨状窝的癌发生颈淋巴结转移的机会更多，可达50%左右。综上所述，基本上可以这样认为，声带癌转移机会甚少，但是无论是原发或播散距离声带越远，发生转移的几率就越高。

    颈淋巴结转移还与肿瘤细胞的分化级别有关。有文献认为，分化程度为Ⅰ级者，基本无颈淋巴结转移现象；分化程度为Ⅱ级者有20%左右发生颈淋巴结转移；分化程度为Ⅲ级者，颈部淋巴结转移者达40%～50%，而分化程度为Ⅳ级者颈淋巴结转移率可高达70%。由于各位作者报道的病例的分期分型不同，在讨论颈淋巴结转移的文献中，认为颈淋巴结转移率为56%～74%不等。

    （三）血行转移
    喉癌的血行转移不甚常见，一般发生在较晚期，是全身广泛转移的表现。仅个别较早期患者通过血液循环，转移到身体的其他部位、内脏或骨骼，在全部喉癌患者中，发生血路转移者不足5%。有人在分析血行转移的原因是认为，可能是肿瘤直接侵蚀血管壁，使癌细胞进入了血液循环。或者是由于先侵入淋巴管然后再进入静脉随血液扩散的。

    （四）种植性转移
    喉位于呼吸系统的较上端，喉癌的脱落细胞由于重力和呼吸的关系，可随局部分泌物坠于支气管或肺而发生种植性转移。喉癌患者最终发生肺转移者高达73%，低分泌型可达89%。但是肺部转移，既可以是经血行转移，又可以是细胞脱落的种植性转移。另外，由于喉和肺癌都属呼吸系统，经受着几乎相同的致癌因素的刺激，在已经发生喉癌的情况下，很难除外肺部有第二个原发病灶的可能性。